Hypo/Hyperphosphatemia

Hypophosphatemia (PO₄< 2.5 mg/dL)

พบได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่นอนรพ. พบมากใน alcoholism, severe sepsis, trauma

สาเหตุเกิดจาก 4 กลไก ได้แก่

Redistributionจากการให้ glucose, insulin, glucagon, epinephrine, respiratory alkalosis, hungry bone syndrome (หลัง parathyroidectomy, thyroidectomy)
Intestinal absorption ลดลง(ร่วมกับ poor intake)เช่น chronic diarrhea, prolonged antacid หรือ phosphate binder use,
Urine excretion เพิ่มขึ้นจาก hyperparathyroidism, vitamin D deficiency, Fanconi syndrome (มักเกิดจาก multiple myeloma), osmotic diuresis, diuretic, acute volume expansion, IV iron, chemotherapeutic agents
Renal replacement therapy(tertiary hyperparathyroidism), partial hepatectomy

S&S(มักเกิดอาการเมื่อ PO₄< 1 mg/dL)

Hypercalciuria เพราะมีการยับยั้ง distal tubular reabsorption ของ Ca และ Mg ซึ่งในระยะยาวทำให้เกิด rickets และ osteomalacia
เกิดการขาด intracellular ATP (cell ขาดพลังงาน) และการลดลงของ red cell DPG level (ลดการปล่อย O₂ให้เนื้อเยื่อ) ทำให้เกิดความผิดปกติได้หลายอย่าง ได้แก่

Metabolic encephalopathyเช่น irritability, paresthesia, delirium, seizure, coma
Proximal myopathy, dysphagia, ileus; rhabdomyolosis ถ้ามี acute hypophosphatemia ในคนที่มี severe phosphate depletion อยู่แล้ว(alcoholic patient ได้ hyperalimentation without PO₄supplement)
Hematologic dysfunction (rare) ได้แก่ hemolysis, reduced phagocytosis + granulocyte chemotaxis, platelet dysfunction, thrombocytopenia

Dx: มักได้สาเหตุจากประวัติ ในรายที่ไม่ได้สาเหตุอาจตรวจ 24-h urine phosphate หรือ FEPO₄

Urine phosphate > 100 mg/d หรือ FEPO₄> 5% แสดงว่ามี renal phosphate wasting ซึ่งเกิดจาก hyperparathyroidism หรือ renal tubular defect
ในทางตรงกันข้ามถ้า kidney response ปกติ อาจเกิดจาก cellular uptake หรือ reduced intestinal absorption

Treatment

ถ้าserum PO₄> 2.0 มักจะไม่มีอาการ ให้รักษาที่สาเหตุก็เพียงพอ เช่น vitamin D supplement
แนะนำให้ oral PO₄ replacement ในรายที่ serum PO₄< 2.0 mg/dL อาจให้เป็น skim milk (15 mmol ของ PO₄ต่อ 480 mL)

ถ้า serum PO₄> 1.5 mg/dL ให้ element phosphorus 1 mmol/kg (min 40, max 80 mmol) แบ่งให้ 3-4 ครั้งใน 24 ชั่วโมง
ถ้า serum PO₄< 1.5 mg/dL ให้ 1.3 mmol/kg (max 100 mmol) แบ่งให้ 3-4 ครั้งใน 24 ชั่วโมง
ถ้า reduced GFR ให้ลด dose ลงครึ่งหนึ่ง; ใน severe obesity ให้ใช้ adjusted BW คำนวณ
ตรวจ serum PO₄ซ้ำอีก 2-12 ชั่วโมงหลังให้ dose สุดท้าย

พิจารณาให้ IV replacement ถ้าอาการรุนแรงมาก หรือserum PO₄< 1.0 mg/dL หรือให้ PO replacemnet ไม่ได้; **การให้ IV PO₄สามารถจับกับ Ca ตกตะกอน ทำให้เกิด hypocalcemia, renal failure, และ fatal arrhythmia ได้

ถ้า PO₄> 1.25 mg/dL ให้ PO₄ 0.08-0.24 mmol/kg (max 30 mmol) ใน 6 ชั่วโมง เช่น K₂PO₄(3 mmol/mL) หรือ Esafosfina (22.55 mmol/5gm)
ถ้า PO₄< 1.25 mg/dL ให้ PO₄ 0.25-0.50 mmol/kg (max 80 mmol) ใน 8-12 ชั่วโมง
ตรวจ serum PO₄ทุก 6 ชั่วโมง เมื่อ PO₄> 1.5 mg/dL ให้เปลี่ยนเป็น PO replacement แทน

Hyperphosphatemia (PO₄> 4.5 mg/dL)

สาเหตุที่สำคัญ 4 อย่าง ได้แก่

Acute phosphate loadซึ่งจะทำให้เกิด symptomatic hypocalcemia (Ca-PO₄precipitation) สาเหตุเกิดจาก เช่น tumor lysis syndrome, rhabdomyolysis, exogenous phosphate (high-dose fosphenytoin, phosphate-containing laxative [มักจะมี CKD ร่วมด้วย])
Acute extracellular shift(rare) จาก lactic acidosis (มี tissue hypoxia และ cell death ร่วมด้วย)และ DKA (เกิดจากการมี osmotic diuresis ร่วมด้วย); แต่ acidosis อื่นๆไม่สัมพันธ์กับ hyperphosphatemia
Acute หรือ chronic kidney diseaseเมื่อ GFR < 20-25 mL/min
Tubular phosphate reabsorption เพิ่มขึ้นจาก hypoparathyroidism (มี hypocalcemia), acromegaly, bisphosphonates (etidronate), vitamin D toxicity (มี hypercalcemia), familial tumoral calcinosis (rare)

Treatment

Acute severe hyperphosphatemia with symptomatic hypocalcemia

ถ้า renal function ปกติ ภาวะ hyperphosphatemia จะกลับมาเป็นปกติใน 6-12 ชั่วโมง โดยอาจให้ IV NSS เพื่อเร่งการ excretion แต่อาจทำให้ hypocalcemia เป็นมากขึ้น
ถ้า impaired renal function ให้ทำ hemodialysis

Chronic hyperphosphatemia

เริ่มรักษาใน nondialysis CKD ที serum PO₄> 4.5 mg/dL และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ หรือใน dislysis patients ที่ > 5.5 mg/dL ให้ dietary phosphate restriction 900 mg/d +/- phosphate binder (แนะนำให้ noncalcium-containing binder > calcium-containing binder)

Ref: Up-to-date