Traumatic brain injury (TBI)
ชนิดของการบาดเจ็บ
|
ซักประวัติ (mechanism of in jury, AMPLE history) และตรวจร่างกาย
- GCSแบ่งความรุนแรงของ TBI ได้แก่ mild หรือ concussion (GCS 14-15), moderate (GCS 9-13) และ severe (GCS 3-8)
- One-step command(ชู 2 นิ้ว แลบลิ้น) ถ้าทำไม่ได้แสดงถึง severe TBI
- Motor movement: อาจกด nail bed ดู localization, withdrawal, decorticate posturing (lesion เหนือ midbrain), decerebrate posturing, lateralizing signs
- Pupil responseเช่น fixed dilated pupilsใน unresponsive patient แสดงถึง uncal herniation (+ contralateral muscle paralysis); bilateral fixed dilated pupilเกิดจาก IICP, bilateral uncal herniation, anticholinergic toxicity, severe hypoxia เป็นต้น; bilateral pinpoint pupilเกิดจาก opioid, central pontine lesion, central herniation (+ increase muscle tone, positive Babinski’s sign), cerebellotonsillar herniation (+ flaccid paralysis), upward herniation (+ conjugate downward gaze) เป็นต้น
- อื่นๆ ได้แก่ การดู respiratory pattern, eye movement
Imaging: head CT; MRI ในรายที่เป็น mild TBI ที่ดูอาการรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับ CT scan
เกณฑ์การทำ head CT (ผสมระหว่าง New Orleans, Canadian CT Head Rule, ACEP)
|
***Physical signs of basilar skull fractureได้แก่ CSF otorrhea/rhinorrhea, mastoid ecchymosis (Battle sign), periorbital ecchymoses (raccoon eyes), hemotympanum, vertigo, decreased hearing/deafness และ seventh nerve palsy
Treatment
- ABC และป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ได้แก่
- ETT ถ้า GCS < 8 (RSI)
- Keep O2 sat > 90%, PaO2> 60, PaCO2 35-45 mmHg
- Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 80 mmHg
- Keep glucose 100-180 mg/dL
- Keep Temp 36-38.3oC
- Seizure prophylaxis (Dilantin 18 mg/kg IV 25 mg/min) ถ้า GCS < 10, abnormal head CT, acute seizure ให้ในสัปดาห์แรก
- Anemia keep Hb > 7 mg/dL (ยกเว้น severe TBI ให้ Hb ~ 10 mg/dL ใน 2-3 วันแรก)
- เฝ้าระวังและรักษาภาวะ IICP (ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน,GCS drop,Cushing reflex, herniation signs) ได้แก่ head elevate30o,MAP 80 mmHg, repeat CT, mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus (ในรายที่ hypotension ให้ 3%NaCl 250 mL IV > 30 min แทน)
- ICP monitoring (keep CPP 55-60 mmHg) ในคนที่ GCS < 8 หรือ อายุ > 40 ปี + motor posturing + SBP < 90 mmHg หรือต้องทำ emergency surgery อย่างอื่น
- Neurosurgeon consultation
Specific head injuries treatment
- Scalp lacerationทำ direct pressure ก่อน ถ้าไม่ได้ผลให้ local infiltrate ด้วย lidocaine with adrenaline แล้ว clamp หรือ ligate bleeding vessels
- Open/depressed skull fractureหรือมี sinus involvementหรือมี pneumocephalusควรให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV)
- Basilar skull fracture with CSF leakageจะตรวจพบ β2-transferrin ใน fluid (ซึ่งพบเฉพาะใน CSF) ให้ยกศีรษะสูง 30O, ปรึกษา neurosurgeon พิจารณาให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV)
Mild traumatic brain injury and sport induced concussion
Def: GCS 14-15 w/ neurometabolic dysfunction
Hx: เมื่อศีรษะได้รับการบาดเจ็บ (กระแทกโดยตรง หรือจากแรงกระชาก) มีอาการสับสน มึนงง ตาลาย เห็นดาว หูอื้อ หรือจำเหตุการณ์ไม่ได้ทันทีหรือหลังเกิดเหตุการณ์ไม่นาน แล้วมีอาการผิดปกติของสมองตามมาแบ่งออกเป็น 4 category ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นทันที หรือใช้เวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ ได้แก่
- ทางกาย: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ทรงตัวไม่ดี มึนงง อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ สู้แสง/เสียงไม่ได้ ชา
- อารมณ์: กระสับกระส่าย ซึมเศร้า วิตกกังวล อารมณ์ขึ้นๆลงๆ
- ความคิด: ความคิดไม่แจ่มใส คิดช้า จำไม่ได้ ขาดสมาธิ
- การนอน: ง่วงซึม นอนน้อย นอนมาก นอนไม่หลับ
PE: Neuro exam, esp. gait/balance, cognitive function (Mini-Cogหรือ Quick Confusion Scale)
Ix: ถ้า S100B< 0.1 mcg/L ภายใน 4 ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ ไม่จำเป็นต้องทำ CT brain
Tx:
- ให้คำแนะนำ อาการส่วนใหญ่จะหายภายใน 6 สัปดาห์
- หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs
- นอนให้เพียงพอ นอนให้เป็นเวลา นอนพักเวลากลางวันถ้ารู้สึกเพลีย
- หลีกเลี่ยงกิจกรรมออกกำลังหรืองานที่ต้องใช้ความคิดหรือสมาธิมากๆ
- ดื่มน้ำมากๆ กินแป้งและโปรตีนให้เพียงพอ
- เมื่ออาการลดลง ให้ค่อยๆกลับไปทำกิจวัตรทีละน้อย
ถ้าอาการคงอยู่เป็นเวลานานเรียกว่า persistent postconcussion syndromeควรปรึกษา neuropsychologist
Second impact syndromeพบได้น้อยมาก เกิดจากมี second impact ในขณะที่สมองอยู่ระหว่างฟื้นตัวจากการบาดเจ็บครั้งแรก เกิดการเสีย autoregulation, ion imbalance ทำให้เกิด rapid cerebral edema
Ref: Tintinalli ed8th, Current therapy in Trauma and Critical care ed2nd