Acute exacerbation of COPD
COPDประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และvery severe (FEV1 < 30%)
Acute exacerbation ของ COPDคือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น
COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะ expiratory airflow limitationและ V/Q mismatchซึ่งการให้ O2จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้
แบ่ง severity ของ COPD with AE ตามการรักษา คือ
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)
- ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
- ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilationโรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน
DDxโดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia
Ix:
- CXR ดู pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema
- ECG ดู AMI, cor pulmonale, dysrhythmias
- อื่นๆขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ได้แก่ CBC (ดู polycythemia (Hct > 55%), anemia, leukocytosis), electrolyte, BNP, D-dimer, CTA pulmonary
Tx:
- O2supplementให้ O2 sat อยู่ระดับ 88-92% อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO2 + VBG ถ้า O2sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
- ECG monitoringโดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
- Bronchodilator
- Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min (การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)
- ใน severe exacerbation พิจารณาให้long-acting bronchodilatorเมื่ออาการคงที่
- Corticosteroidsแนะนำให้ prednisolone < 40-60 mg/d นานไม่เกิน 5-7 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
- ATBถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 5-7 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
- Methylxanthines(theophylline PO หรือ aminophylline IV) ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากเพิ่มผลข้างเคียง
- Noninvasive Ventilationพิจารณาก่อนการใช้ invasive ventilation
- ข้อบ่งชี้ ได้แก่ มี respiratory acidosis (pH < 7.35 หรือ PaCO2> 45 mmHg) หรือ severe dyspnea+ respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น(เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces), มี persistent hypoxemia หลังจากให้ O2supplement : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH2O
***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท
- Invasive mechanical ventilationในรายที่ให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล หรือในรายที่อาการรุนแรง (post arrest, alteration of consciousness, severe hemodynamic instability, severe ventricular หรือ supraventricular arrhythmia) มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV
Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ. ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล
ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
- O2 supplement ในรายที่ O2 sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
- ให้ long-acting bronchodilator (LAMA+LABA) เป็น maintenance โดยให้เริ่มให้เร็วที่สุดก่อนกลับบ้าน
- วางแผนการรักษาโรคร่วม ที่พบบ่อย เช่น lung cancer, cardiovascular disease, osteoporosis, depression/anxiety, OSA, GERD
- นัด F/U ภายใน 1-4 สัปดาห์ หรือ < 12 สัปดาห์ ตามข้อบ่งชี้
Ref: Tintinalli ed8th, GOLD 2017