Asthma
การวินิจฉัย
- มีประวัติอาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจมีเสียงหวีด (wheeze) หอบเหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก เปลี่ยนแปลงเป็นๆหายๆ มากบ้างน้อยบ้าง
- อาการมักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด
- อาการมักโดนกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ การหัวเราะ การออกกำลังกาย หรือ อากาศเย็น
- อาการมักเกิดร่วมกับหรือแย่ลงจากการติดเชื้อไวรัส
- ขณะที่ FEV1ต่ำ ตรวจพบ FEV1/FVC ratio ลดลง (ปกติ FEV1/FVC ratio > 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่และ > 0.9 ในเด็ก)
- มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV1เพิ่ม > 12 % หรือ 200 mL หลังได้รับยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility)หรือหลังการรักษาด้วย anti-inflammatory treatment นาน 4 สัปดาห์
- มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV1ในแต่ละวันเฉลี่ย > 10 % (> 13% ในเด็ก)
**ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย asthmaก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย controllerเพราะการวินิจฉัยจะทำได้ยากขึ้นหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว
การประเมินผู้ป่วย asthma
1. ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
2. ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
- Asthma ที่ควบคุมอาการไม่ได้
- มี severe exacerbation > 1 ครั้ง/12 เดือน
- เคยต้อง intubation หรือ intensive care จาก asthma
- ไม่ได้ใช้ ICS รวมถึงการใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือการใช้ไม่ถูกวิธี
- ใช้ SABA บ่อย (> 1x200-dose canister/mouth)
- Low FEV1โดยเฉพาะ < 60% predicted
- มี major psychological หรือ socioeconomic problems
- Smoking, allergen exposure
- มี comorbidity ได้แก่ obesity, rhinosinusitis, confirmed food allergy
- Sputum หรือ blood eosinophilia; elevated FENO ใน allergic adults
- Pregnancy
3. ประเมิน lung functionก่อนเริ่มการรักษา ที่ 3-6 เดือน และเป็นระยะๆ (อย่างน้อยทุก 1-2 ปี)
4. ประเมินประเด็นในการรักษาอื่นๆเช่น ระดับขั้นของการรักษา (ดูด้านล่าง)ผลข้างเคียง วิธีการใช้ถูกต้องหรือไม่ ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ ทบทวน asthma action planสอบถามทัศนคติและเป้าหมายการรักษา
5. ประเมินโรคร่วมอื่นๆ เช่น rhinitis, rhinosinusitis, GERD, OSA, depression, anxiety
การรักษาเบื้องต้น
- แนะนำให้หยุดหรือหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แนะนำวิธีการจัดการ exercise-induced bronchoconstriction
- ถามประวัติการทำงาน (occupational asthma) ในรายที่เป็น adult-onset asthma
- ก่อนให้ NSAIDs หรือ aspirin ให้ถามประวัติ asthma ก่อนเสมอ
- โรคร่วมอื่นๆ เช่น obesity แนะนำให้ลดน้ำหนัก; รักษา chronic rhinosinusitis หรือ GERD แต่ไม่ช่วยในการควบคุมอาการของ asthma
- **การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ สปอร์เชื้อรา เกสรหญ้า) พบว่ายังไม่มีวิธีที่ได้ผล และสิ่งกระตุ้นอื่นๆ (การออกกำลังกาย การหัวเราะ) ไม่แนะนำให้หลีกเลี่ยง
การรักษาด้วยยามี 5 ขั้นดังนี้
ขั้นที่ 1:
- As-needed SABAในคนที่มีอาการ < 2 ครั้ง/เดือน มีอาการหอบเวลากลางคืน < 1 ครั้ง/เดือน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
- แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน ให้ใช้ regular low-dose ICS
- Regular low-dose ICS + as-needed SABA
- หรือ LTRA + as-needed SABA (ประสิทธิภาพด้อยกว่า อาจใช้ในคนที่มี allergic rhinitis ร่วมด้วย)
- หรือ ICS/LABA + as-needed SABA (แพงกว่า เพิ่ม lung function แต่ไม่ลด exacerbation)
- Low-dose ICS/LABA + as-needed SABA
- หรือ Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy(โดยเฉพาะ ถ้าในปีที่ผ่านมามี exacerbation > 1 ครั้ง)
- หรือ (medium dose ICS หรือ [low-dose ICS + LTRA]หรือ [low-dose ICS + slow-release theophylline]) + as-needed SABA
- ในรายที่มี rhinitis และ allergic ต่อ hose dust mite และยังมี exacerbation หลังใช้ ICS พิจารณาให้ sublingual immunotherapy (SLIT)
- Low dose ICS/formoterolmaintenance + reliever therapy
- หรือ medium dose ICS/LABA + as-needed SABA
- หรือ high dose ICS/LABA; หรือ เพิ่ม tiotropium (> 12 ปี+exacerbation), LTRA, slow-release theophylline
- ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง เพิ่มยา เช่น tiotropium, anti-IgE (omlizumab), anti-IL5 (SC mepolizumab, IV reslizumab)
- อาจให้ low dose OCS
***Low dose ICSได้แก่ Beclomethasone (CFC) 200-500 mcg/d, Beclometasone (HFA) 100-200 mcg/d Budesonide 200-400 mcg/d, Fluticasone 100-250 mcg/d; Medium dose ICSขนาดยาประมาณ low dose x 2
ตัวอย่างยา ICS (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)
- Beclomethasone (Clenil MDI) 50,250 mcg/dose
- Budesonide (Pulmicort turbuhaler) 100,200 mcg/dose
- Fluticasone (Flixotide evohaler MDI) 125 mcg/dose
- Budesonide + Formoterol (Symbricort turbuhaler) 160/4.5, 320/9 พ่น เช้า-เย็น
- Fluticasone + Salmeterol (Seretide evohaler MDI) 25/125, 25/250 (Seretide Accuhaler) 50/100, 50/500
การติดตามอาการและการปรับยา
- ติดตามอาการ 1-3 เดือนหลังเริ่มการรักษา หลังจากนั้นทุก 3-12 เดือน ยกเว้นช่วงตั้งครรภ์ควรติดตามอาการทุก 4-6 สัปดาห์ และภายใน 1 สัปดาห์หลังมี exacerbation
- การปรับยาขึ้น
- ปรับเพิ่มยาขึ้น (หลังใช้ controller 2-3 เดือน)ถ้ายังมีอาการหรือมีการจับหืดเฉียบพลัน โดยพิจารณาปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น การใช้ยาไม่ถูกต้องหรือใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่แก้ไขได้ เช่น ควันบุหรี่ หรือมีอาการจากโรคร่วม เช่น allergic rhinitis
- ปรับเพิ่มยาชั่วคราว (1-2 สัปดาห์)เช่น ช่วงที่มี viral infection หรือ allergen exposure
- การปรับยาลงที่ 3เดือนเมื่อควบคุมอาการได้โดยปรับขนาด steroid ลงทีละ 25-50% ทุก 2-3 เดือนจนถึงขนาดต่ำแล้วจึงลองหยุดยาอื่นๆทีละตัว จนกระทั่งเหลือ low-dose ICS อย่างเดียว
- ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการแบบ persistent ให้เริ่มที่ขั้นที่ 2
Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555, GINA 2017