Shoulder, humerus injuries
ดูการตรวจร่างกายในเรื่อง approach to shoulder pain
Film clavicle straight AP, angled AP, stress; sternoclavicularview; scapular AP, transscapular Y, axillary view
Film shoulder AP, Lateral scapular (Y view), others (axillary, posterior oblique (Grashey view), internal/external rotate, Stryker notch, West point view)
|
Sternoclavicular sprains, dislocation
**medial clavicular epiphysis จะเห็นเริ่มที่อายุ 18 ปีและปิดเมื่ออายุ 22-25 ปี เพราะฉะนั้นการบาดเจ็บในวัยนี้มักจะเป็น Salter-Harris type I หรือ II ต้อง consult orthopedist
Hx: posterior dislocation เกิดจากการกระแทกโดยตรง หรือ ไหล่บิดหน้า; ส่วนanterior dislocation จากไหล่บิดหลัง; มีอาการปวดรุนแรง ปวดมากขึ้นเมื่อขยับแขนหรือนอนราบ ไหล่ดูสั้นลง และดูบิดมาด้านหน้า
S&S:
- Anterior dislocation มี prominent medial clavicle end
- Posterior dislocation จะคลำ medial clavicle ไม่ได้ อาจมี impingement symptoms ของ superior mediastinum เช่น stridor, dysphagia, shortness of breath
Tx:
- Sternoclavicular sprain:RICE, ใน non-trauma ให้สงสัย septic arthritis โดยเฉพาะใน IVDU ควรทำ US + joint aspiration
- Anterior dislocation: reduction (ทำภายใน 10 วัน อาจนัด F/U กับ orthopedist) นอนราบ เอาผ้าม้วนรองระหว่างสะบัก กางแขน 90oทำ longitudinal traction โดยดึงให้แขน extension เล็กน้อย ร่วมกับกด medial end ของ clavicle; แต่มักจะไม่ stable เมื่อปล่อยจะเกิด redislocation 50%
- Posterior dislocation: consult orthopedist (นอนราบ เอาผ้าม้วนรองระหว่างสะบัก หุบแขน ดึง lateral traction และดึง clavicle กลับด้วย towel clip หลังจากฉีด local anesthesia)
Clavicle fractures
S&S: swelling, deformity, tenderness; แขนจะอยู่ในท่า inward, downward
Imaging: shoulder หรือ clavicle AP; ถ้าไม่เห็นให้ทำ clavicle 45o cephalad tilt view, CT scan
Tx:
- Emergency consultationใน open fractures, N/V injuries, persistent skin tenting
- Middle third fx: แนะนำ Sx (โดยเฉพาะถ้า shortening > 2 cm, comminuted fx, displaced fx > 100%, significant trauma, female, elderly, athletes, cosmetic concerns); F/U orthopedist ภายใน 2-3 วัน (plan Sx) หรือ 1-2 สัปดาห์ (ถ้า conservative โดยให้ sling 4-8 สัปดาห์ + daily ROM ภายใน 3-5 วัน)
- Distal fx:แบ่งเป็น 3 subtypes (type I: Fx distal ต่อ CC ligament; type II: Fx + CC ligament disruption; type III: intraarticular Fx สู่ AC joint); type II ต้อง Sx, type I+III รักษาแบบ conservative ใส่ sling + F/U ใน 1-2 สัปดาห์
- Proximal third fx: CT scan ถ้ามี posterior displaced fragments; ใส่ sling + F/U orthopedist ใน 1-2 สัปดาห์
Scapula fractures
Hx: มักจะเป็นอุบัติเหตุรุนแรง หรือตกจากที่สูง เหยียดแขนลงพื้น (scapular neck fx, glenoid fx)
S&S: localized tender at scapula, แขนจะอยู่ในท่า adduction, ขยับแขนแล้วปวดมากขึ้น
Imaging: CXR AP, scapula series (AP, lateral, axillary scapular view), CT
Tx: sling, RICE, refer to orthopedist
Scapulothoracic dissociation: เกิดจาก massive traction; CXR พบ lateral displacement ของ scapula, distracted clavicular fracture, AC separation, sternoclavicular dislocation; ให้ทำ CT เพื่อหา intrathoracic injuries
Acromioclavicular joint injuries
Hx: เกิด direct trauma ต่อ joint (fall with arm adducted) หรือ indirect trauma จาก fall on outstretched hand
S&S: AC joint tender, deformity; cross-arm abduction แล้วปวดมากขึ้น
Imaging: AC joint AP (ถ้าสั่ง shoulder AP อาจจะ overpenetrate AC joint), +/- axillary view (ถ้าสงสัย posterior dislocation)
Tx: consult orthopedist ถ้า open fracture, N/V injuries, persistent skin tenting
Type | Radiograph | Treatment |
I | Normal | Sling immobilization, RICE, early ROM |
II | Clavicle elevated < 50% above acromion | |
III | AC dislocation, CC widened, clavicle elevated 100% above acromion | Mostly conservative Tx, +/- Sx |
IV | III + posterior dislocation | Surgical fixation |
V | Marked dislocated (> 200-300%) | |
VI | Clavicle displaced inferiorly |
Glenohumeral joint dislocation
Anterior glenohumeral dislocation
S&S: แขนอยู่ในท่า slight abduction + external rotation; Hamilton’s ruler test ไหล่จะไม่โค้ง มีลักษณะ “square off” สามารถเอาไม้บรรทัดทาบจาก acromion ไป Latn epicondyle ได้; Dugar’s test จะจับไหล่ฝั่งตรงข้าม แล้วศอกติดอกไม่ได้; Callaway’s test วัดเส้นรอบวงรอบรักแร้จะมากขึ้น, จะคลำพบ humeral head อยู่ทางด้านหน้า; ตรวจ N/V พบการบาดเจ็บของ axillary nerve ได้บ่อยที่สุด(pinprick sensation ที่ deltoid)
Imaging: shoulder AP, scapular lateral หรือ “Y” view
Tx:
- ทำ procedural sedation + intraarticular lidocaine 10-20 mL injection (ฉีดเข้าไปในร่องที่เกิดจาก displaced humeral head หรือฉีดใต้ต่อ acromion)
Reduction techniques
|
Complicationsได้แก่ recurrence, rotator cuff tears, humeral head bony defects (Hill-Sachs deformity), glenoid labral defects (Bankart lesions), N/V injuries
Dispositions: sling ให้ shoulder อยู่ในท่า adduction + internal rotation; F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์ หรือภายใน 1-2 วัน ถ้ามี bony หรือ soft tissue injury
Posterior glenohumeral dislocations
Hx: เกิดจาก forceful internal rotation + adduction; หรือ direct blow ที่ anterior shoulder
S&S: พบ prominence ที่ posterior shoulder และ anterior flattening; จะทำ external rotate หรือ abduction ไม่ได้
Imaging: scapular “Y” view
Tx: นอนราบ ให้ยา sedation ทำ traction ตามแนวแขน (adduction) ให้ผู้ช่วยค่อยๆดัน humeral head กลับ
Complicationsได้แก่ posterior glenoid rim fx (reversed Hill-Sachs deformity), humeral shaft fx, lesser tuberosity fx
Inferior dislocations(luxation erecta)
Hx: เกิดจาก hyperabduction force
S&S: จะอยู่ในท่า humeral fully abducted, elbow flexed, hand on หรือ behind head; คลำ humeral head ได้ที่ lateral chest wall
Tx: traction ไปทาง upward-outward ตามแนวแขน ร่วมกับ countertraction เมื่อเข้าจะได้ยินเสียง“clunk”
Complicationsได้แก่ severe soft tissue injuries, proximal humerus fx, rotator cuff detached, irreducible (humeral head ทะลุ inferior capsule ลงไป)
Humeral fractures
S&S: pain, swelling, tender, limited ROM; ตรวจ N/V โดยเฉพาะ axillary nerve, suprascapular nerve (shoulder abduction), axillary artery
Imaging: shoulder AP, lateral, axillary view; Neer classificationแบ่งออกเป็น 4 part (articular surface, greater tuberosity, lesser tuberosity, humeral shaft) นับจาก “1-part” คือไม่มี fracture ที่ displaced (ถือว่า displace ถ้า > 1 cm หรือ angulated > 45o)
Tx:one-part: shoulder immobilization, RICE; two-four part หรือ เด็ก (หลัง 6 ขวบมักเป็น Salter II ต้อง closed reduction ถ้า > 20o)ให้ consultation orthopedist
Humeral shaft fractures
Hx: พบใน 2 ช่วงอายุ คือ 30+, 70+ อาจโดนกระแทกโดยตรง (transverse fx), ล้มแขนยันพื้น (spiral fx), หรือมีทั้ง torsion force + bending (oblique fx); ตำแหน่งนี้เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของ pathologic fx (CA breast metastasis); ในเด็กให้สงสัยเรื่อง child abuse
S&S: ให้ความสนใจกับ N/V ตรวจ brachial artery, radial/ulnar/median nerve โดยเฉพาะ fx ที่ distal third จะมีแนวโน้มในการเกิด radial nerve entrapment
Imaging: humerus AP, lateral
Tx:
- Middle third ให้ใส่ Sling & Swathe ถ้า Fx angulation < 20o(sagittal plane) + varus/valgus angulation < 30o + shortening < 2-3 cm; อาจใส่เป็น coaptation splint (Sugar-tong), hanging cast หรือ functional bracing
- Distal humerus: consult orthopedist
Brachial plexus injuries
แบ่งออกเป็น supraclavicular (roots, trunks)หรือ infraclavicular (cords, terminal nerves)
S&Sswelling บริเวณ posterior triangle (CSF fluid ออกมากจาก avulsed spinal root), Horner’s syndrome (ganglion damage), มักจะตรวจไม่ได้ในทันที เพราะมักมีการบาดเจ็บร่วมหลายอย่าง อาการที่พบบ่อย คือ constant burning arm pain เป็นมากที่สุดที่ส่วน distal parts แบบ nondermatomal distribution
Imaging: MRI/CT myelography, electromyelography
Ref: Tintinalli ed8th