Pelvis injury

Pelvis injury

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

Mechanism of injury (blunt trauma), ตำแหน่งที่ปวด เวลาที่ปัสสาวะ-อุจจาระครั้งสุดท้าย ปวดปัสสาวะหรือไม่ ประวัติประจำเดือนหรือการตั้งครรภ์ ประวัติ AMPLE
High-energy mechanism:

ดูคลำabdomen tenderness, perineal/pelvic ecchymosis (scrotal hematoma [Destot’s sign] บ่งถึง pelvic fx), leg (length discrepancy, rotational deformity สงสัย pelvic fx)
FAST(fluid ใน pelvis สงสัย pelvic fx)
Pelvic compression testควรทำเพียงครั้งเดียวในช่วง trauma survey;ห้ามตรวจในผู้ป่วยที่ shock หรือ obvious pelvic fx
PRตรวจ sphincter tone, prostate position, rectal injury, bony prominence, hematoma; bimanual pelvic examination ตรวจ mucosa เพื่อ Dx open fracture
Neurovascularตรวจ distal pulse และ sensation

Low mechanism: คลำตรวจ abdomen, spine, iliac crests, pubic rami, sacrum, coccyx, pelvic compression test (lateral to medial ที่ iliac crest และที่ greater trochanters; anterior to posterior ที่ pubic symphysis และที่ iliac crests); Neurovascular

Imaging

FAST
Film pelvisในรายที่ hemodynamically unstable blunt trauma, pelvic tenderness, hip fracture หรือ pelvic fracture จากตรวจร่างกาย; ไม่จำเป็นต้องทำในรายที่ stable ที่ต้องไปทำ CT abdomen + pelvis อยู่แล้ว; ดู film แยกเป็น 3 ส่วนจาก inner zone, middle zone, outer zone

Inner zone:arcuate line smooth & symmetry ต่อเนื่องกับ sacral foramina line
Middle zone: ด้านหน้า superior/inferior rami, obturator ring, pubic symphysis < 5 mm; ด้านข้าง iliopubic/ilioischial line, radiographic ”U”(inferior lip of acetabulum), articular surface ของ femur และ acetabulum (ด้านหน้า/หลัง), ilium; ด้านหลัง sacrum, SI joint
Outer zone: ด้านหน้า ischial tuberosity, proximal femur; ด้านข้าง iliac wing, ASIS, AIIS; ด้านหลัง lumbar vertebra, L5 transverse process

CTในรายที่สงสัย pelvic fracture +negative pelvic film หรือมี pelvic fracture จาก plain film แต่ต้องการประเมิน instability และ pelvic fracture อื่นๆ (เช่น สงสัย sacral fractureโดยเฉพาะในคนสูงอายุที่กดเจ็บที่ sacrum)
Film pelvis อื่นๆ ได้แก่ lateral views, AP view ในแต่ละ hemipelvis, internal/external oblique view (เป็น true AP ของ acetabulum), inlet view (ดู anterior-posterior displacement), outlet view (ดู superior-inferior displacement)

Pelvic fracture patterns (Young-Burgess Pelvic Fracture Classification System)

Lateral compression fracture: พบบ่อยที่สุด เริ่มจาก transversefracture ของ pubic ramus ตามด้วย sacroiliac joint (rupture ของ posterior ligament [sacroiliac, sacrospinous, sacrotuberous], sacrum fracture, contralateral hemipelvic rotation)
Anterior-posterior compression (open-book fracture): เริ่มจาก pubic symphysis diastasis หรือ longitudinal rami facture ตามด้วย widening ของ SI joint
Vertical shear fracture: มี separation ของ symphysis หรือ SI joint with vertical displacement; บางครั้งอาจผ่าน iliac wing หรือ sacrum

Ix: Thoracic-abdomino-pelvic CT scanใน pelvic fracture ที่ unstable hemodynamic หรือมี significant mechanism of injury แม้ว่า FAST จะ negative [FAST มี false positive ได้ถึง 30% เช่นจาก anatomy distortion, retroperitoneal bleeding, bladder ruptured, pelvic hematoma]

Tx:

Immobilization pelvisด้วย bed sheet หรือ pelvic binder พัน pelvis ให้แน่นที่ระดับ greater trochanter (เฉพาะ AP compression หรือ vertical shear fracture; ยกเว้น lateral compression fracture จะมี internal rotate ของ hemipelvis อยู่แล้ว อาจจะมีอันตรายมากขึ้นเมื่อทำ lateral compression)
Resuscitationสามารถ bleed ภายใน pelvis ได้ถึง 4 ลิตร ก่อนที่จะมี tamponade; admit ICU ถ้าอาจจะต้องให้ blood transfusion หรือทำ intervention ได้แก่ Hct < 30%, pelvic hematoma จาก CT, SBP < 90 mmHg, base deficit < 6 mmol/L, worsening base deficit > 2 mmmol/L
Angiography with embolization +/- external fixationใน unstable hemodynamic ที่ไม่มี source of bleeding ที่อื่น;extraperitoneal packingในที่ที่ทำ angiography ไม่ได้ หรือ ต้องไปทำ laparotomy ก่อน

Avulsion, single-bone pelvic fractures

Iliac wing fracture(Dunervey fracture): เกิดจาก direct trauma จะปวดบวมที่ iliac wing, abdomen, ileus; Tx: analgesic, NWBS จนกระทั่งทำ hip abduction ไม่เจ็บ, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
Superior pubic rami: falling, direct trauma ในคนสูงอายุ หรือ exercise-induced stress fx ในหญิงตั้งครรภ์/อายุน้อย; Tx: analgesic, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
Ischium body: ล้มในท่านั่ง พบน้อยที่สุด มี local pain, ปวดเมื่อขยับ hamstring movement; Tx: analgesic, bedrest, donut-ring cushion, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
Transverse sacral fracture: direct trauma; PR แล้วปวด, sacral root injury; Tx: analgesic, bedrest, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์; อาจต้อง surgery ถ้ามี displacement หรือมี neurological injury ให้ consult orhotpedist
Coccyx fracture: ล้มในท่านั่ง; กดเจ็บที่ sacral region, PR กดแล้วปวด; Tx: analgesic, bedrest, stool softeners, sitz bath, donut-ring cushion, F/U orthopedist 2-3 สัปดาห์; excision ถ้ามี chronic pain
ASIS avulsion: จาก forceful sartorius muscle contraction [adolescent sprinters]; ปวดเมื่อทำ hip flexion และ abduction; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า hip flexion + abduction, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
AIIS avulsion: จาก forceful rectus femoris muscle contraction [adolescent soccer]; ปวดที่ groin และเมื่อทำ hip flexion; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า hip flexion, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
Ischial tuberosity avulsion: จาก forceful contraction ของ hamstring; ปวดเมื่อนั่ง และ หรือเมื่อทำ hip flexion; Tx: analgesic, bedrest 3-4 สัปดาห์ ในท่า extension + external rotation, crutches, F/U orthopedist 1-2 สัปดาห์
ในคนสูงอายุ ถ้าประวัติหรือตรวจร่างกายสงสัย (pain on sacral palpation)ให้ทำ CT เพื่อหา occult posterior pelvic ring disruption

Acetabular fractures

เกิดจากแรงกระทำด้านข้างผ่านทาง hip หรือแรงไปทางด้านหลังผ่าน femur มักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น pelvic, femur, hip fracture/dislocation, knee injuries
ถ้าสงสัยแต่ไม่เห็นจาก plain film AP ให้ส่ง 45^o iliac oblique, 45^oobturator oblique view (Judet view) หรือทำ CT scan
Tx: admit, consult orthopedist, หา associated injury และ complication (พบบ่อย คือ sciatic nerve injury)

Complication

Urogenital injury: ถ้าสงสัย urethral injury ให้ทำ retrograde urethrography ก่อนใส่ Foley catheter; ตรวจ bimanual PV ในผู้หญิงที่มี pelvic fracture ถ้ามี blood ให้ทำ speculum examination หา vaginal hematoma, laceration หรือ urethral bleeding
Rectal injuryพบได้น้อย มักสัมพันธ์กับ urinary injury และ ischial fracture; ตรวจ PR หรือ proctoscope พบ gross blood; Tx: early diverting colostomy, IV ATB
Nerve root injury: อาจไม่มีอาการในทันที;lumbar nerve root injuries สัมพันธ์กับ SI joint dislocation/ fracture (longitudinal displacement); sacral root injuries สัมพันธ์กับ transverse fracture ของ S1, S2 (พบใน suicidal jump)

Ref: Tintinalli ed8th