Oral, dental emergencies
Odontogenic disease
- Tooth eruptionที่มักเกิดปัญหาคือ third molars (wisdom tooth) งอก อาจทำให้ปวด เหงือกเกิดการอักเสบ ต้องแยกจาก pericoronitisหรือการอักเสบของ operculum (gingival tissue ที่ยื่นมาอยู่เหนือฟัน) ซึ่งถ้ามีเศษอาหารไปฝังอยู่ใต้ operculum จะทำให้เกิด severe inflammation ทำให้เกิด trismus ได้และอาจลามเป็น masticator space infection ได้; Tx: mild-moderate pericoronitis without systemic symptoms ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, local irrigation เอาเศษอาหารออก,บ้วนปากด้วย saline, NSAIDs, F/U dentist ภายใน 24-48 ชั่วโมง; ใน severe case ให้ IV ATB
- Dental cariesเกิดการสลายของ tooth enamel (จาก plaque bacteria สร้าง acidic metabolic by-product) และเมื่อลึกลงจนถึงชั้น dentin การผุจะกระจายไปตาม dentinal microtubule ติดต่อกับ pulp ทำให้เกิดอาการเสียวฟันเมื่อโดนกระตุ้น (cold, sweet); reversible pulpitisจะมีอาการปวดเป็นวินาที ส่วน irreversible pulpitisจะปวดนานหลายนาที จนถึงเป็นชั่วโมง; ถ้าปวดขึ้นมาเองสงสัย pulpal necrosis; Tx: reversible pulpitis หรือมี obvious infection ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic; irreversible pulpitis หรือ pulpal necrosis ให้ทำ local anesthetic, F/U dentist (root canal therapy, extraction)
- Cracked tooth syndrome: ฟันแตก อาจถึง vital pulp มักเป็นที่ฟันกราม จะปวดทันทีขณะที่เคี้ยวอาหาร เมื่อหยุดเคี้ยวจะปวดลดลง; Tx: NSAIDs, งดใช้ฟันด้านนั้นเคี้ยวอาหาร, F/U dentist
- Periradicular periodontitisคือ การอักเสบที่กระจายจาก pulp disease ไปรอบๆ root และ apex ของ tooth เมื่อเคาะฟันซี่นั้นจะเจ็บ ทำ periapical dental radiograph จะเห็น widening ของ periapical radiolucent area (film Panorex มักไม่เห็น), จะแยกจาก periapical abscessไม่ได้ (ยกเว้นมี fistula [parulis] ให้เห็น) ซึ่ง abscess อาจเซาะไปตาม cortical bone มี subperiosteal extension ทำให้ intraoral หรือ facial swelling; Tx: ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic, F/U dentist (I&D ใน periapical abscess)
- Facial space infections: ดูเรื่อง face, jaw emergencies; การกระจาย เช่น mandibular buccal extension ไป buccinator space; maxillary labial extension ไป infraorbital space (อาจกระจายย้อนไปตาม ophthalmic vein ทำให้เกิด cavernous sinus thrombosis); mandibular molar lingual extension ไป submandibular space; mandibular anterior teeth lingual extension ไป lingual space (ซึ่ง lingual และ submandibular space เชื่อมต่อกัน อาจกลายเป็น Ludwig’s angina)
- Postextraction pain: ถ้าเป็นทันทีจะเกิดจาก trauma จากการผ่าตัด การบวมจะเป็นมากสุดภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก,Tx:ให้ประคบเย็น นอนยกศีรษะสูง ให้ NSAIDs;Trismus พบได้บ่อย เกิดจากการบาดเจ็บของ TMJ, muscle of mastication หรือเป็น normal perioperative inflammation จะเป็นมากสุดที่ 24 ชั่วโมง ถ้าเป็นมากขึ้นเรื่อยๆให้สงสัย postoperative infection
- Postextraction alveolar osteitis (dry socket): มักเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงในวันที่ 2-3 หลังผ่าตัด จากการที่ clot สลายตัวไป ทำให้ alveolar bone สัมผัสกับสิ่งแวดล้อม เกิด localized osteomyelitis; Tx:irrigation ด้วย warmed saline หรือ 0.12% chlorhexidine oral rinse, อาจทำ local anesthesia หรือใช้ topical anesthesia, NSAIDs, opiate, ใน severe case ให้ PO ATB, F/U dentist
- Postextraction bleeding: พบได้บ่อย ให้กัด 2 x 2-inch gauze pad ค้างไว้ 20 นาที (ไม่เคี้ยว); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ absorbable gelatin sponge (Gelfoam®) หรือ microfibrillary collagen (Avitene®) หรือ regenerated cellulose (Surgicel®) ใส่ใน socket อาจเย็บ gingiva ไว้หลวมๆ (เย็บแน่นจะทำให้เกิด gingival flap necrosis); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดที่ soft tissue รอบๆหรือใช้ silver nitrate จี้; ถ้าไม่สำเร็จให้ consult maxillofacial surgeon
- Postrestorative pain: มีอาการปวดหลังอุดฟัน ถ้าเกิดตอนเคี้ยวอาจเกิดจาก improper occlusion; หลังทำ endodontic therapy อาจมีอาการปวดรุนแรงจาก pressure ใน pulpal chamber เพิ่มขึ้น; Tx: NSAIDs, opioid, อาจทำ local anesthesia ด้วย 0.5%bupivacaine, F/U dentist
- Orthodontin appliancesในรายที่จัดฟัน อาจมาด้วยลวดขาดหรืองอแล้วไประคายเคืองเยื่อบุในช่องปาก ซึ่งสามารถงอลวดออกจาก soft tissue ได้ง่าย อาจใช้ยางลบดินสองอลวด มักจะไม่ตัดลวดเพราะอาจทำให้เกิดปลายแหลม ถ้าจำเป็นก็สามารถถอดลวดออกได้ โดยเอายางที่มัดออก, F/U dentist
Periodontal disease
- Periodontal diseaseเกิดต่อเนื่องมาจาก gingival inflammation; Tx: PO ATB, F/U dentist (plaque removal, oral hygiene)
- Gingival abscessเกิดจากการที่มี FB ฝังอยู่ใน gingiva ทำให้เกิดการปวดบวมที่ขอบ gingiva หรือ interdental papilla มักจะเป็นอย่างรวดเร็วใน 24-48 ชั่วโมง มักจะมี pus ออกจาก orifice, Tx: remove FB, irrigation ด้วย saline (+ continue home irrigation); periodontal abscessเกิดจาก plaque และ debris ฝังอยู่ใน periodontal pocket จะมีอาการปวดรุนแรง; Tx:small abscess จะตอบสนองต่อ warm saline rinse และให้ PO ATB; large abscess ทำ I&D, 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, NSAIDs, analgesic
- Acute necrotizing ulcerative gingivitis (Vincent’s disease, trench mouth): มี triad คือ pain, ulcerated (“punched out”) interdental papillae, gingival bleeding; มี fetid breath, pseudomembrane formation, “wooden teeth” feeling, foul metallic taste, tooth mobility, lymphadenopathy, fever, malaise; ในรายที่เป็นรุนแรงอาจเป็น fatal noma (necrosis กระจายไปที่แก้ม ริมฝีปาก facial bone); ปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญคือ HIV infection, เคยเป็นมาก่อน; Tx: 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, metronidazole 500 mg PO TID, debridement & scaling, อาการปวดควรจะลดลงใน 24 ชั่วโมง
- Peri-implantitisเกิดการอักเสบหลังทำรากฟันเทียม มีอาการเหมือน periodontal abscess; Tx: remove plaque/debris รอบๆ implant, irrigation ด้วย saline หรือ 0.12% chlorhexidinesolution, PO ATB (metronidazole 500 mg PO TID หรือ amoxicillin 500 mg PO TID x 10 วัน), analgesia, F/U dentist
Neurogenic, neurophysiologic syndrome
- Craniofacial neuralgiasได้แก่ trigeminal neuralgia, glossopharyngeal neuralgia, vagal neuralgia, superior laryngeal neuralgia; ดูเรื่อง headache; face, jaw emergencies
- Bell’s palsy: ดูเรื่อง face, jaw emergencies
- Temporomandibular disorder: ดูเรื่อง face, jaw emergencies
Soft tissue lesions of the oral cavity
- Aphthous stomatitis/ulceration: เป็น cell-mediated immune response สัมพันธ์กับ local trauma, stress, poor sleep, hormonal imbalance, smoking, food (chocolate, coffee, peanuts, cereals, almonds, strawberries, cheese, tomatoes, gluten) เริ่มจาก erythematous macule แล้วกลายเป็น ulcer, central fibropurulent eschar; แบ่งออกเป็น
- Minor aphthae: ขนาน 2-3 mm ถึงหลาย cm, painful, multiple; หายเองใน 10-14 วัน
- Major aphthae: ขนาดใหญ่กว่า ลึกกว่า หายช้ากว่า
- Herpetiform aphthae: ขนาด 1-2 mm อาจมีเป็นร้อย อาจรวมกันกลายเป็น ulcer ใหญ่ หายเองใน 10-14 วัน
- Tx: topical corticosteroids หรือ 0.01% dexamethasone elixir mouth rinse; Major aphthae อาจใช้ intralesional steroid หรือ systemic steroid
- VZV, HSV: ดูเรื่อง serious viral infection; STDs; pediatric: mouth, throat emergencies
- Traumatic ulcers: palliative Tx
- Medication-related soft tissue abnormality
- Gingival hyperplasia: เกิดจากยาหลายชนิด เช่น phenytoin, cyclosporine, CCB (โดยเฉพาะ nifedipine) ร่วมกับมี poor oral hygiene จะทำให้เป็นมากขึ้น เริ่มจาก interdental papillae ซึ่งถ้าไม่มี inflammation จะมีสีเหมือน gingiva ปกติ; Tx: oral hygiene, gingivectomy ในรายที่เป็นรุนแรง
- อื่นๆเช่น allergic mucositis, erythema multiforme, fixed drug-type reactions, xerostomia (anticholinergic, antidepressant, antihistamine), stomatitis/mucosal ulcerations (CMT)
- Tongue lesions
- Benign migratory glossitis(geographic tongue): เกิดจากการ atrophy ของ filiform papillae ทำให้เห็นเป็นพื้นที่สีแดงที่ลิ้นขอบเขตชัดเจน เป็นมากที่ปลายลิ้นและขอบด้านข้าง หายและเปลี่ยนที่ไป มักไม่มีอาการ อาจรู้สึกแสบร้อนเวลากินอาหารร้อนหรือเผ็ด ไม่ทราบสาเหตุ สัมพันธ์กับstress และ menstrual cycle; Tx: reassure, อาจใช้ oral topical steroid (fluocinonide gel) ทาวันละหลายๆครั้ง
- Strawberry tongueเป็น prominent red spot (fungiform papillae hyperemia with smooth glossy surface), สัมพันธ์กับ Streptococcus pyogenes; Tx: PO ATB
- อื่นๆ: smooth erythematous appearance (atrophy ของ filiform papillae) สาเหตุ เช่น vitamin deficiencies, iron-deficiency anemia; lingual thyroid เป็น ectopic thyroid ที่ midline posterior portion ของ tongue
- Leukoplakiaเป็น white patch หรือ plaque ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกี่ยวข้องกับ tobacco, alcohol, UV radiation, candidiasis, HPV, tertiary syphilis, trauma; มักเป็นที่ buccal mucosa, hard/soft palate, maxillary gingiva, lip mucosa; แต่ตำแหน่งที่มักสัมพันธ์กับ malignancy คือ floor of mouth, tongue, vermilion border
- Erythroplakiaเป็น red patch ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ พบน้อยกว่า แต่มีโอกาสเป็น dysplastic change มากกว่า
- Oral cancer: อาจมาด้วย mass (irregular surface), ulcerative (irregular depression) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ posterolateral border ของ tongue, floor of mouth, lips (sunlight); มักจะไม่มีอาการเจ็บ ลักษณะ firm อาจมีเลือดออกจาก ulceration แผลมักจะหายช้า อาจมี lymphadenopathy; Tx: ulcers, erythroplakic lesions, leukoplakic lesions ในช่องปากที่ไม่หายใน 10-14 วัน ต้องทำ biopsy
Ref: Tintinalli ed8th