Pregnancy trauma
ในคนท้องจะมี anatomy และ physiology ที่เปลี่ยนไป (ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy)
|
Primary survey: ABCDEF, oxygenation, pelvic tilt 30o/left uterine displacement ถ้า> 20 wks.
- Airway: แนะนำให้ใช้ video laryngoscopeเพราะโอกาสพบ difficulty airway มากขึ้น (ใน GA > 24 wks. จะพบ Mallampati class 4 ได้ประมาณ 30%) และใส่ NG tube ภายหลังการใส่ ETT(โอกาส aspiration มากขึ้น จาก abdominal pressure เพิ่มขึ้น และ lower esophageal tone ลดลง)
- Breathing:แนะนำให้ O2 supplement เพราะคนท้องจะมี FRC ลดลงและต้องการ O2 consumption มากขึ้น และถ้าต้องใส่ ICD ให้ใส่ใน intercostal space ที่สูงกว่าปกติ (4th-5th ICS) หรือใช้ ultrasound guided procedureเพราะในคนท้อง diaphragm จะสูงกว่าปกติ
- Circulation: เปิด large IV line 2เส้น (ให้ crystalloid ใน rate ที่มากกว่าปกติ 50%) และทำ pelvic tilt 30oหรือ left uterine displacement ถ้า GA > 20 wk. เพื่อป้องกันการกด IVC
- Disabilityและ Exposure & environmental control
- Fetal evaluationจะทำการประเมินเด็กเป็นสิ่งสุดท้ายในการทำ primary survey แนะนำให้ fetal monitoring อย่างน้อย 4ชั่วโมงในกรณี abdominal trauma
- Estimate fetal age, fetal size, heart motion, fetal activity, placental location, amniotic fluid volume
- Doppler: fatal heart tone
- Fetal cardiotocodynamometry (อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้ามี contraction ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ถ้า GA > 20 wks. เพื่อดู HR, viability, deceleration, uterine irritability (ถ้ามี uterine contraction > 3 ครั้ง/ชม. ให้สงสัย placenta abruption)
Secondary survey
- ซักประวัติ AMPLE และประวัติที่สำคัญเช่น LMP, fetal movement, contraction, abdominal pain/vaginal bleeding/PROM; ระวังสาเหตุจาก intimate partner violence
- การบาดเจ็บที่พบได้ เช่น fetal skull/brain injuries (maternal pelvis fracture with fetal head engaged), uterine rupture (loss of uterine contour, palpable fetal parts), uterine irritability, placental abruption (มี uterine irritability ทำให้เกิด DIC, amniotic fluid embolism), fetomaternal hemorrhage
- Abdominal exam: ประเมิน GA โดยดูจาก fundal height เหนือจาก umbilicus (= GA 20 wk) กี่เซนติเมตร เท่ากับ GA ที่เพิ่มจาก 20 wks.; ให้ระวัง ecchymosis ใต้ uterus คือ seat belt sign
- Pelvic examination (หลังทำ US ว่าไม่มี placenta previa) ควรตรวจโดย obstetrician เพื่อดู vaginal laceration, bony fragment และตรวจ fluid ว่าเป็น amniotic fluid หรือไม่ (pH 7.0, ferning; vaginal secretion = pH 5.0)
- ให้ Rho immune globulin (RhIG) ใน abdominal trauma (ยกเว้น prior maternal sensitization, known Rh-negative fetus, known Rh-negative father) ภายใน 72 ชั่วโมงในคนท้องที่มี Rh-negative: 50 mgIM ถ้า GA <12 wks. หรือ 300 mgIM ถ้า GA >13 wks.
- Updated tetanus status (tetanus antibody สามารถป้องกัน neonatal tetanus ได้)
Investigation
- CBC, serum chemistries, blood type, Rh status, coagulation profiles, DIC panels (FDP, fibrinogen), Apt test หรือ Kleihauer-Betke test
- Bedside US, FAST, transvaginal US
- Imaging: เรื่อง radiation induced malformation จะพบช่วง organogenesis (2-8 wks.) และจะเสี่ยงต่อ CNS teratogenesis สูงสุดในช่วง 8-15 wks. ถ้าได้ cumulative dose > 5 rad
Normal background radiation (9 mo): 0.1 rad Head CT: < 0.05 rad Chest CT: 0.02 rad Abdominal/pelvis CT: 2.5-3.5 rad CXR (2 views) with shield; cervical spine (2 views): < 0.0001 rad Lumbosacral spine series (3 views): 0.1-0.3 rad |
Perimortem cesarean sectionพบว่าในกรณีที่แม่เกิด cardiac arrest แล้วสามารถคลอดทารกๆได้ภายใน 5นาทีจะมี neurological outcome ที่ดี (แต่ใน casereport สาเหตุของ cardiac arrest เกิดจาก medical problem) แสดงว่าเมื่อคนท้อง GA > 22-24 wks. เกิด cardiac arrest แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องตาม obstetrician และ neonatologist ทันที และทำ cesarean section ถ้า CPR แล้วไม่มี ROSC ภายใน 4 นาที โดยลง vertical incision ตั้งแต่ epigastrium ถึง symphysis pubis ลึกถึง peritoneal cavity และกรีด uterus เริ่มจาก bladderreflection (retract bladder caudally) และ extend แผลไปที่ fundus โดยใช้ scissor และใช้มือกั้นระหว่างทารกกับ uterus ทำคลอดทารก และทำการ resuscitation แม่และลูกต่อไป
Ref: Tintinalli ed7th-8th