Trauma in adults
Prehospital careประกอบด้วย
|
Inhospital care
EMS ให้ข้อมูลก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึงรพ. ได้แก่ mechanism of injury, suspected injury, vital signs, clinical symptoms, examination finding, treatment
ER เตรียมความพร้อมได้แก่ แบ่งหน้าที่ให้สมาชิกในทีม เตรียม resuscitation และ procedural equipment ปรึกษาแพทย์ศัลยกรรม
Quick access
- Standard precaution
- Identify yourself
- Brief history: ชื่อ เพศ โดนอะไรมา (mechanism of injury)
Airway control with cervical spine protection: patent or not
- ประเมินว่ามี appropriate verbal response หรือไม่ เป็นการประเมิน airway patency
- Look: กระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบากหรือไม่มี UAO หรือไม่ (FB, maxillofacial fracture)
- Listen: มี stridor หรือเสียงแหบหรือไม่
- Feel: คลำ trachea
Mx:
- ถ้ามี UAO ทำ jaw thrust maneuver + in-line stabilization และใส่ oral หรือ nasal airway (ห้ามใส่ถ้าสงสัย basilar skull fracture); ถ้าอาเจียนให้ log roll และทำ pharyngeal suction
- ถ้าapnea, respiratory distress, impending UAO (apnea, GCS < 9, severe maxillofacial injury, inhalation injury, neck hematoma, laryngeal/tracheal injury) ให้Intubation (video laryngoscope)with RSI technique (หรือ cricothyroidotomy)
- ผู้ป่วยที่ไม่ alert แม้ว่า plain film หรือ CT จะปกติ ให้ทำ spinal immobilization ไว้เสมอ เพราะว่าอาจมี unstable ligamentous injuries ได้
Breathing with adequate oxygenation and ventilation: compromise or not
- Look: expose neck & chest, ดู chest rising เท่ากันหรือไม่;RR, rhythm, O2saturation, neck vein
- Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
- Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด
Adjunct: O2 saturation, capnography, RR monitoring, Portable CXR
Mx:
- High flow O2(11L/min keep O2 saturation > 95%, PaO2> 70 mmHg)
- Tension pneumothorax: 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2nd ICS + midclavicular line หรือที่ 4th-5th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD 28-32 Fr
- Open pneumothorax: 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
- Flail chest: ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO2< 80 (O2 sat < 95%) with O2 support
- Massive hemothorax: ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้blood transfusion
Circulation with hemorrhage control: shock or not
- Shock or not: ประเมิน tissue perfusion“ซึม สับสน มือเท้าเย็น pulse เบาเร็ว”
- CNS: mental status
- Skin: color, temperature, capillary refill (> 3 sec at head/chest in child)
- CVS: BP, pulse (Infant > 160, Preschool > 140, school > 100), PP (โดยเฉพาะในคนอายุน้อย)
- Bleeding: หา external bleeding, PV, PR
Adjunct: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ข้อห้ามได้แก่ blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis, high-riding prostate), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M
Mx:
Stop bleedingได้แก่
- External hemorrhage: direct compression, compression bandage, hemostatic dressing (QuikClot Combat Gauze), windlass tourniquet(C-A-T®, SOF TT®, EMT®) ใช้รัดเหนือแผล 2-3 นิ้ว จนคลำ distal pulse ไม่ได้
- Internal hemorrhage
- Chest: ICD
- Abdomen: consult Sx
- Pelvis: pelvic binder
- Long bone fracture: reduce, splint
- Posterior scalp laceration: whipstitch closure
- Maxillofacial trauma with swallowed blood: anterior/posterior nasal packing
- Blood left at the scene
แยกว่าเป็น Hemorrhagic หรือ Non-hemorrhagic shock โดยคิดถึง Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ
Estimate blood loss(PR แต่ละราย compensate ได้แตกต่างกัน อาจมีผลจากยา เช่น β-blocker)
|
- Vascular access: IV # no.16-18 x 2 เส้น, blood samples, IV NSS/RLS (39oC);central venous catheter ถ้าเปิด upper extremities peripheral vein ไม่ได้ หรือทำเป็น IO
- Administer initial volume: crystalloid 2 L (20 ml/kg) IV ถ้าไม่ตอบสนองดีให้ type O blood
- Blood replacement: แนะนำให้ blood component ตั้งแต่ช่วงต้น (ตาม protocol massive transfusion ให้ PRC + FFP + platelet ในสัดส่วน 1:1:1); รักษาภาวะ hypothermia และ acidosis ร่วมด้วย (เพราะทำให้เกิด coagulopathy)
- Tranexamic acidให้ภายใน 3 ชั่วโมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
- Assess for response
- Responder: bleeding < 20%
- Transient responder: bleeding 20-40%
- Non-responder: >40%, DDx: Persistent blood loss, Unrecognized fluid loss, Non-hemorrhagic shock
- Non-hemorrhagic shock: Tension pneumothorax, Cardiac tamponade, Neurogenic shock
- Cardiac tamponade: monitor ECG, pericardiocentesis
- Massive hemothorax
- Pregnancy: left lateral decubitus
Specific injury
|
Disability
- GCS/AVPU, pupil size/reactivity, lateralizing sign
- GCS < 8 in adult หรือ unresponsive in child ให้ on ETT
Mx: POCT-glucose, ป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ดูเรื่อง head trauma
Exposure/Environmental
- Assess temperature, keep normothermia (ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ hypo/hyperthermia สามารถตั้งอุณหภูมิห้องประมาณ 26-27oC)
- Undress, log roll ถ้ามี spinal board ให้เอาออกและถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน พร้อมกับมีคนคอยประคองให้อยู่ใน neutral alignment; คลำ spinous process ดูว่ามีจุด tender หรือ deformity หรือไม่
- ***การ log roll นั้นอาจจะไม่มีประโยชน์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถ้าต้องไปทำ CT อยู่แล้ว) และยังอาจเกิดอันตรายในคนที่อาจจะมี spine หรือ pelvic injuries
- Rectal exam ขณะ log roll นั้นไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์มากกว่าการตรวจร่างกายปกติ (GI bleeding, urethral disruption, spinal cord injury)
- ตรวจ perineum
Continue post-resuscitation monitoring & re-evaluation
- Assess for adequate analgesia and comfort
- Tetanus prophylaxis
Secondary survey: complete, head-to-toe physical examination + AMPLE historyสามารถทำพร้อมกับ primary survey ได้เลย ถ้าไม่รบกวนการทำ primary survey
- Head, face, eye, ear, nose, teeth, jaw, neck, chest, abdomen, flank, back, pelvis, perineum, urethra, scrotum, rectal exam (ถ้ามี pelvic, spinal injury), PV (ถ้ามี vaginal bleeding), peripheral pulse, extremities, neurological exam
- Ix: Hb level, G/M, urine dipstick for blood, ethanol level; UPT; POCT-glucose (altered mental status, DM); ECG + troponin I (อายุ > 55 ปี)
- Imaging: CXR, pelvis, c-spine; EFAST; entire spine imaging (ใน multisystem trauma หรือไม่รู้สึกตัวดี) โดยทำ CT c-spine ร่วมกับ head CT และทำ reconstructed imaging (thoracic + lumbar) ถ้าต้องทำ chest + abdominal CT
- Admit เพื่อสังเกตอาการ (blunt abdominal injuries, closed head trauma, chest injury (delayed pneumothorax, pulmonary contusion)
Tertiary surveyทำภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วย multisystem trauma เพื่อลดโอกาส missed injury (มักจะ missed ใน orthopedic extremity injury)