Informed consent
Informed consent เกิดจากกรอบความคิดเรื่อง patient well-being และ autonomy โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องเซ็นชื่อในหนังสือแสดงเจตจำนงรับการรักษา (general consent form) เมื่อมาถึงรพ. ซึ่งครอบคลุมเรื่อง การยินยอมให้ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การทำหัตถการพื้นฐาน เช่น การเจาะเลือด โดยไม่รวมถึงการทำหัตการที่มีความเสี่ยง นอกจากนี้ยังอาจรวมถึงเรื่องการรับผิดชอบค่าใช้จ่าย การเปิดเผยข้อมูลแก่บริษัทประกัน
องค์ประกอบพื้นฐานของ informed consentได้แก่
- ความสามารถเพียงพอที่จะตัดสินใจ(patient capacity) ประกอบด้วย ความสามารถในการรับข้อมูล ความสามารถในเข้าใจข้อมูลนั้น มีความรอบคอบในการตัดสินใจ และสามารถพูดคุยเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆ
- การตัดสินใจเป็นไปโดยอิสระ(free choice) ไม่โดนบีบบังคับ ไม่โดนชักนำหรือข่มขู่ โดยผู้รักษา โดยครอบครัว โดยปัจจัยภายนอก หรือจากปัจจัยภายใน เช่น สภาวะทางกาย (เช่นความเจ็บปวด) หรือ สภาวะทางด้านจิตใจ
- ข้อมูลเพียงพอ(Information) ในการตัดสินใจ โดยปกติแพทย์จะเป็นคนให้ข้อมูลเอง บางครั้งอาจมีการมอบหมายให้คนอื่น เช่น พยาบาล หรือแพทย์ประจำบ้าน ให้ข้อมูลแทน แต่แพทย์ที่ทำการรักษาจะต้องแน่ใจได้ว่าผู้ป่วยได้ข้อมูลที่เพียงพอ เช่น วัตถุประสงค์ในการรักษา ความเสี่ยงและผลที่ตามมาถ้ารักษาหรือไม่รักษา รวมถึงทางเลือกอื่นๆ ข้อมูลควรจะมากหรือน้อยเพียงใด มี 2 มาตรฐาน คือ “reasonable person standard” ดูว่าคนปกติทั่วไปจะต้องการข้อมูลมากแค่ไหนจึงจะสามารถตัดสินใจในสถานการณ์นั้นๆได้ และ “professional standard” ดูว่าแพทย์ที่ผ่านการอบรมมาในระดับเดียวกันและมีความรอบคอบจะให้ข้อมูลมากเพียงใดในสถานการณ์เดียวกัน;
- โอกาสในการซักถาม(Discussion, decision) ในขณะที่กำลังตัดสินใจ ในผู้ป่วยที่ไม่คิดจะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจหรือตัดสินใจง่ายเกินไป ต้องดูว่ามีปัญหาในการสื่อสารหรือไม่ หรือในคนที่ไม่สามารถออกถึงความต้องการของตนออกมาในทางใดทางหนึ่งได้อาจสันนิษฐานได้ว่าผู้ป่วยขาดความสามารถในการตัดสินใจ (lack capacity)
แบบฟอร์มและการเซ็นใบยินยอม
- โดยปกติการยินยอมโดยการบอกกล่าว (oral consent) ก็เพียงพอ ส่วนการเซ็นใบยินยอม (written consent) อาจต้องการในบางกรณี ซึ่งจะมีประโยชน์เมื่อมีข้อโต้แย้งเกิดขึ้นในภายหลัง
- รายละเอียดจะประกอบด้วย ใครที่ได้รับ consent, ชื่อแพทย์ที่จะทำการรักษา, ข้อมูลเรื่องความเสี่ยง ประโยชน์และทางเลือกที่มี, และผู้ป่วยมีโอกาสในการถามคำถาม
ข้อยกเว้น
- กรณีที่ต้องรักษาฉุกเฉินเร่งด่วนไม่สามารถขอ consent ได้ทันเวลา โดยสันนิษฐานว่าในคนทั่วไปย่อมที่จะยินยอมให้ทำการรักษานี้เพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินหรือเพื่อช่วยชีวิต
- กรณีเพื่อความปลอดภัยของสาธารณชนโดยไปจำกัด autonomy ของผู้ป่วย เพราะถือประโยชน์ของส่วนรวมเป็นใหญ่ เช่น ผู้ป่วยเป็นโรคติดเชื้อร้ายแรง (เช่น SARS) หรือผู้ป่วยที่เจ็บป่วยทางจิต อาจต้องถูกกักตัวไว้
เมื่อทำ informed consent ไม่ได้(ผู้ป่วยขาดความสามารถ)หรือไม่ได้ทำ(ในกรณีฉุกเฉิน) ให้พิจารณาเป็นขั้นๆดังนี้
- ผู้ป่วยเคยแสดงเจตนารมณ์ไว้ล่วงหน้า (advance directives) หรือมีหนังสือมอบอำนาจผู้กระทำแทน (healthcare powers of attorney) หรือไม่
- หาผู้ที่สามารถตัดสินใจแทน เรียงตามลำดับ คือ คู่สมรส ลูกที่บรรลุนิติภาวะ พ่อแม่ พี่น้อง และญาติที่ใกล้ชิดที่สุด โดยคาดหวังให้ตัวแทนตัดสินใจในสิ่งที่คาดว่าผู้ป่วยต้องการมากที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ
- แพทย์ตัดสินใจในสิ่งที่ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากที่สุด และอาจให้ทีมที่ปรึกษาของรพ.มาร่วมเกี่ยวข้องด้วย
เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการตรวจรักษา(ทั้งหมดหรือบางส่วน)ให้พิจารณาดังนี้
- เกิดจากการสื่อสารผิดพลาดหรือความเข้าใจผิดอย่างใดอย่างหนึ่งหรือไม่
- แก้ไขประเด็นที่อาจทำให้ผู้ป่วยไม่ยอมเปิดใจพูด
- แพทย์เสนอแผนการรักษาอื่นที่ดีรองลงมา
- สุดท้ายเมื่อไม่สามารถตกลงกันได้ ให้บันทึกในแบบฟอร์มการปฏิเสธการรักษา
Ref: Tintinalli ed8th