Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic state (HHS)
**อ่าน pathophysiology ของ DKA เปรียบเทียบ ใน type 2 DM ที่มี ภาวะ insulin resistance และ deficiencyอยู่แล้ว เกิดมี inflammatory stateกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ proinflammtory cytokines (CRP, interleukins, TNF) และ counterregulatory hormones (GH, cortisol) กระตุ้น hepatic gluconeogenesis และ glycogenolysis ทำให้ serum glucose เพิ่มขึ้น ร่วมกับในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่สามารถดื่มน้ำได้เพียงพอ
|
อาการและอาการแสดงของ HHS
- ปกติจะพบในคนสูงอายุ ที่มีโรคประจำตัว เช่น cardiovascular, renal, neurologic disease
- คนดูแลมักจะพามาด้วยเรื่อง ไข้ หรือ สับสน ที่ค่อยๆเป็นขึ้นในเวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ อาการมักไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เหนื่อย เจ็บหน้าอก ปวดท้อง
- ตรวจร่างกาย จะมี signs of dehydration บางรายอาจมาด้วย focal seizure; อาการของ alteration of consciousness จะสัมพันธ์กับความรุนแรงของ serum osmolality ที่เพิ่มขึ้น ปัจจัยอื่นๆ เช่น metabolic acidosis, low ECF volume, poor hemodynamics
- หา precipitating cause ของ HHSได้แก่ infection (esp. Pneumonia, UTI), AMI, renal insufficiency, stroke, mesenteric ischemia, GIB, pulmonary embolism, pancreatitis, severe burns, parenteral-/enteral alimentation, peritoneal/hemodialysis, heat-related illness, rhabdomyolysis; drugs (diuretics, lithium, β-blockers, mannitol, CPZ, cimetidine, glucocorticoids, 2nd-gen. antipsychotics, phenytoin, CCB)
การวินิจฉัย
- HHNS: BG > 600 mg/dL, calculated plasma osmolality > 315 mOsm/kg, HCO3-> 15 mEq/L, pH > 7.3, minimal หรือ no ketonemia
**แต่อาจพบภาวะ metabolic acidosis จาก lactic acidosis (tissue hypoperfusion), azotemia หรือพบ ketonemia จาก starvation ketosis ร่วมด้วยได้
Ix: Glucose POCT; CBC, H/C, BUN, Cr, electrolyte, Ca, Mg, PO4, serum osmolality, ketones; UA, urine osmolality, U/C; CXR, ECG; Lab อื่นๆที่สงสัย เช่น cardiac enzyme, CPK, VBG, TFTs, procalcitonin, coagulation profiles, toxicology, CT, CSF studies
- Na ที่รายงานจาก lab ให้แก้ตามระดับของ glucose โดยเพิ่ม Na1.6 mEq ต่อ 100 mg ของ glucose ที่มากกว่า 100 mg/dL และเพิ่ม 2.4 mEq ต่อ 100 mg ของ glucose ที่มากกว่า 400 mg/dL
- Calculated effective serum osmolality = (2 x Na) + glucose/18
Tx:
- Fluid และ Sodium
- ผู้ใหญ่จะเสียน้ำ 20-25% ของ TBW (50% ของ BW ในคนสูงอายุ) หรือประมาณ 8-12 L โดยแก้ครึ่งหนึ่งใน 12 ชั่วโมงแรก และแก้อีกครึ่งหนึ่งใน 24 ชั่วโมงต่อมา
- ถ้ามีภาวะ severe hypovolemia (HR > 120, SBP < 100, RR > 20, UO < 0.5 mL/kg/h, skin turgor, cool, pale, capillary refill > 3 s) ให้ bolus 0.9% NSS 15-20 mL/kg/hในชั่วโมงแรก และประเมิน hydration status ซ้ำทุกชั่วโมง
- เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะ severe hypovolemia แล้วให้ 0.9% NaCl(ถ้า corrected Na < 135 mEq/L) หรือ 0.45% NaCl (ถ้า corrected Na > 135 mEq/L)rate 4-14 mL/kg/hโดยพิจารณาตาม renal และ cardiac function ทำการ monitor UO และ CVP
- Total-body K deficits ประมาณ 4-6 mEq/kg (อาจสูงถึง 10 mEq/kg)
- ถ้า K+< 3.3 mEq/L ให้ K 20-40 mEq/h (แนะนำให้ทาง central line) และตรวจ K ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่า K+> 3.5 mEq/L
- ถ้า K+3.3-5.0 mEq/L ให้ KCl 10-20 mEq/h และตรวจ K ทุก 1-2 ชั่วโมง รักษาระดับ K+อยู่ระหว่าง 4-5 mEq/L
- ถ้า K > 5.0 mEq/L ให้ตรวจ K ทุก 1-2 ชั่วโมง
- ให้ RI drip 0.1-0.14 units/kg/h
- หลังจากให้ RI 1 ชั่วโมง ถ้า serum glucose ไม่ลดลง >10% อาจให้ bolus RI 0.1 units/kg และสามารถเพิ่ม insulin rate 2 เท่า ทุกๆชั่วโมง ถ้า glucose ลดลง < 50 mg/kg/h (หรือถ้า glucose ลดเร็ว > 70 mg/kg/h ให้ลด insulin rate ลงครึ่งหนึ่ง)
- ตรวจ serum glucose ทุก 1 ชั่วโมง
- เมื่อ glucose < 300 mg/dL ให้ลด rate RI ลงเป็น 0.02-0.05 units/kg/h และเปลี่ยน IV fluid เป็น 5DN/2 rate 150-250 mL/h โดยรักษาค่า glucose ให้อยู่ระหว่าง 200-300 mg/dL
- เมื่อ serum osmolality < 315 mg/dL และ glucose อยู่ระหว่าง 200-300 mg/dL และผู้ป่วยตื่นดี กินได้ ให้หยุด glucose IV ให้ RI SC ก่อนจะหยุด RI drip 30-60 นาที และให้ 80% ของ long-acting insulin ก่อนหยุด RI drip 1-2 h และตรวจ glucose ทุก 2 ชั่วโมง
สิ่งที่ต้องเฝ้าระวังได้แก่
- Hydration status เพื่อปรับ IV fluids ทุก 1 ชั่วโมง
- Glucose POCT ทุก 1 ชั่วโมง
- Electrolytes, BUN, Cr ทุก 2 ชั่วโมง
Ref: Tintinalli ed8th