DMแบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่
- Type 1 DM
- Type 2 DM
- Other specific type เช่นgenetic, pancreatic disease, endocrinopathies, drug-induced, infections, immune-mediated เป็นต้น
- Gestational DM
Pathophysiology ของ Type 2 DM
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- ส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักเกิน อายุ > 30 ปี มีโรคประจำตัว เช่น HT, cardiovascular disease, dyslipidemia, PCOS อาการที่มีมักไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย หิวข้าว กระหายน้ำ ตามัว
- อาจได้ประวัติติดเชื้อที่ผิวหนังบ่อย แผลหายช้า
- อาการจาก acute complications(DKA, HHS, hypoglycemia) จะแยกไปอีกบทความหนึ่ง
- อาจมาด้วยอาการของ chronic complications
Chronic complicationได้แก่
|
เกณฑ์การวินิจฉัย
- HbA1C > 6.5% หรือ
- FPG > 126 mg/dL (7.0 mmom/L) โดยไม่กินอาหารที่มีพลังงานอย่างน้อย 8 ชั่วโมง หรือ
- Plasma glucose > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) ร่วมกับมีอาการของ hyperglycemia (polyuria, polydipsia, unexplained weight loss) หรือ
- ทำ OGTT แล้ว 2-h plasma glucose > 200 mg/dL
**Prediabetesเมื่อ HbA1C 5.7-6.4% หรือ FPG 100-125 mg/dL (5.6-7.0 mmom/L) หรือ ทำ OGTT แล้ว 2-h plasma glucose 140-200 mg/dL
Tx:
- Newly Dx: เลือก metformin เป็นยาขนานแรก ถ้า Cr < 1.4 mg/dLเริ่มจาก 500 mg/dแล้วค่อยๆเพิ่มยาขึ้น 500 mg/wk. (max 2,000 mg) มีเป้าหมายให้ HbA1c < 7.0%, premeal plasma glucose 70-130 mg/dL และ postprandial plasma glucose < 180 mg/dL
- Acute severe hyperglycemia (glucose > 300 mg/dL) ให้ RI 0.1-0.15 unit/kg IVแล้วให้ซ้ำในอีก 1 ชั่วโมง ถ้า glucose ลดลงน้อยกว่า 50 mg/dL (ถ้าไม่มี volume depletion อาจให้ทาง SC ได้และพิจารณาให้ซ้ำในอีก 2-4 ชั่วโมง) ร่วมกับรักษาภาวะแทรกซ้อนที่พบ เช่น dehydration, electrolytes imbalance และสาเหตุที่เป็นปัจจัยกระตุ้น เช่น drug induced, ACS, stroke, infection; ในรายที่อาการดีขึ้นและไม่มีปัญหาเรื่อง acute illness แล้วสามารถให้เป็นยากินต่อได้
- อีกสูตรในการรักษา โดยให้ RI 1 unit SC ต่อ 30 mg/dL ของ glucose ที่มากกว่า 250-300 mg/dLและให้ long-acting insulin (glargine) 0.1-0.2 U/kg SC stat + ให้ metformin และนัด F/U 24 h
- Physiologic regimeของ insulinสำหรับ DM type 1 ให้ basal insulin เท่ากับครึ่งหนึ่งของ insulin ที่ต้องการต่อวัน (0.2-0.4 unit/kg/d) วันละ 1-2 ครั้ง (once-daily long-acting (glargine) หรือ twice-daily intermediate-acting (NPH, detemir))และให้ rapid-acting insulin (lispro, aspart, glulisine) 5-30 นาทีก่อนอาหาร โดยนับจากปริมาณ carbohydrate 15 grams ต่อ 1 unit (บางรายอาจ fixed ปริมาณ insulin ไว้เลยในแต่ละมื้อ)
- สูตรในการรักษาแบบเดิม จะใช้ NPH+RI ในสูตร 70/30, 50/50 ทำให้เกิด hypoglycemia ได้ง่าย ถ้าไม่ได้กินอาหารหรือมี stress เกิดขึ้น
- นอกจากนี้ยังมีการให้ insulin วิธีอื่นๆ เช่น insulin pump (continuous SC insulin infusion) จะให้ rapid-acting insulin ที่ basal rate (ปกติ 0.5-1.5 unit/h) และสามารถ bolus ได้ตามระดับ capillary glucose ที่วัดได้ โดย insulin pump ในหลายๆรุ่นสามารถทำ continuous glucose monitoring (interstitial glucose concentration) ได้เอง แต่จะไม่ปรับขนาดหรือ bolus insulin ให้โดยอัตโนมัติ
- Inpatient hyperglycemia: ที่มีปัญหา acute illness แนะนำให้หยุด oral hypoglycemic agents และควบคุม glucose ด้วย insulin ประมาณ 0.2-0.5 unit/kg/d โดยแบ่งครึ่งหนึ่งให้เป็น long- หรือ intermediate-acting insulin วันละ 1-2 ครั้ง และที่เหลืออีกครึ่งหนึ่งแบ่งให้ก่อนอาหาร 3 มื้อ หรือประมาณปริมาณ insulin 1 unit ต่อ 50 mg/dL ที่มากกว่าเป้าหมายใน type 1 DM หรือ 1 unit ต่อ 30 mg/dL ที่มากกว่าเป้าหมายใน type 2 DM โดยเป้าหมาย คือ ระหว่าง 140-180 mg/dL
Antidiabetic agentsแบ่งออกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่
- Insulin sensitizers ที่ออกฤทธิ์เด่นที่ liverคือ กลุ่ม biguanidesได้แก่ metforminเริ่มจาก 500 mg/d ต้องแบ่งกิน > 2 ครั้ง/วัน ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ถ่ายเหลว ปวดบิดท้อง การรับรสผิดปกติ (dysgeusia) และผลข้างเคียงที่พบน้อยคือ lactic acidosis จะพบเมื่อไตทำงานลดลง;ข้อห้ามได้แก่ GFR < 40 mL/min (GFR 40-60 ให้น้อยกว่า dose ที่แนะนำครึ่งหนึ่ง), CHF, hepatic insufficiency, other acidosis, severe hypoxemia, alcoholic abuse; และแนะนำให้หยุด metformin 48 ชั่วโมง หลังจากได้ IV contrast
- Insulin sensitizers ที่ออกฤทธิ์เด่นที่ peripheral tissueคือ กลุ่ม Thiazolidinedione (glitazones) ได้แก่ pioglitazone, rosiglitazone ผลข้างเคียงคือ น้ำหนักขึ้น, fluid retention และอาจทำให้เกิด macular edema, bone fracture และ bladder cancer; ข้อห้ามได้แก่ active hepatocellular disease, ALT > 2.5xUNL
- Insulin secretagoguesได้แก่
- กลุ่ม sulfonylureasได้แก่ chlopropamide, glyburide (glibenclamide), glipizide, glicazide, glimepiride ผลข้างเคียงคือ hypoglycemia (จาก glyburide บ่อยที่สุด)
- กลุ่ม glinidesได้แก่ repaglinide (ออกฤทธิ์เร็ว แต่มีฤทธิ์กับ fasting glucose นาน ขับเฉพาะทางตับจึงใช้ได้ในผู้ป่วย renal insufficiency), nateglinide (ออกฤทธิ์สั้นกว่า มีฤทธิ์เฉพาะกับ postprandial glucose)
- กลุ่ม GLP-1 analogues: exenatide (GLP-1 like synthetic peptide), liraglutide (GLP-1 agonist) มีผลช่วยลดน้ำหนัก ข้อห้ามคือ medullary thyroid cancer
- กลุ่ม DPP-4 inhibitors (ยับยั้งการ metabolism ของ GLP-1) ได้แก่ sitagliptin, vildagliptin
 |
| รูปจาก dispensewell.com |
Chronic complication Mx
- HTแนะนำ ARB, ACEI ยาอื่นๆสามารถให้ได้แต่ต้องระวังผลไม่พึงประสงค์ เช่น β-blocker ระวังบดบังอาการ hypoglycemia; α-blocker ระวัง orthostatic hypotension ถ้ามี autonomic neuropathy; แนะนำ nondihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem) มากกว่าdihydropyridine CCB (nifedipine, amlodipine)
- Diabetic nephropathyให้ ACEI สามารถป้องกันและชะลอการเกิดได้
- Painful neuropathyยาที่ FDA ให้การรับรอง คือ pregabalin และ duloxetine; ยาอื่นๆก็ได้ผลเช่นกัน ได้แก่ amitriptyline, nortriptyline, gabapentin, CBZ, capsaicin cream
- Gastroparesisให้กินอาหารทีละน้อย ใช้ยากลุ่ม prokinetic (metoclopramide, erythromycin)
- Diarrheaให้ soluble fiber, anticholinergic, cholestyramine
- Constipationให้ fiber supplement, bulk agents, stool softener
- Neurogenic bladderให้ bethanechol, intermittent catheter
- Erectile dysfunctionให้ sildenafil เป็นต้น
- Postural hypotensionให้เพิ่ม salt (ถ้าไม่มี HT), elastic stocking, fludrocortisone
- Anhydrosisให้ scopolamine, emollients, skin lubricants
- Vaccine: influenza ทุกปี, pneumococcal vaccine
- Foot complications: แบ่ง foot ulcers ออกเป็น
- Non-limb threateningคือ เป็น superficial ulcer มี inflammation < 2 cm, มี distal perfusion ดี; Txทำ C/S จาก ulcer base, ให้ empiric ATB, ทำ debridement เนื้อตายและ callus ออก, นัด F/U 24-72 ชั่วโมง
- Limb-/Life-threateningคือ เป็น deep ulcer มี inflammation > 2 cm หรือมี ascending lymphangitis, มี ischemic change หรือ ไม่มี distal pulse; Txทำ deep C/S, imaging, CBC, ESR, H/C, metabolic panel; ทำ surgical debridement, IV ATB
ดูเรื่อง DM ในแง่มุมของ primary care: Link
Ref: Tintinalli ed8th