Thermal burn
การประเมิน burn sizeโดยใช้Lund-Browder burn diagramจะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
- Rule of Ninesแบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9%แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
- Rule of thumbประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือเท่ากับ 1% ของ burn area
 |
| Lund-Browder burn diagram |
การประเมิน burn depthโดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
- Superficial burnมีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้นเช่น แดดเผา
- Superficial partial-thickness burnsมีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
- Deep partial-thickness burnsมีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scarเช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
- Full-thicknessโดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
- Fourth degreeหมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone
Resuscitation(จำกัดเฉพาะใน full-thickness หรือ partial-thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก)
Prehospital care: Stop burning process (เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน), PTLS ดูแล ABCD, คลุมผ้าสะอาด, cooling บาดแผลในระยะแรกเพื่อลด burn depth และลดอาการปวด
ED management
- ATLS protocols: Primary surveys; ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx
- ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
- Early intubationในรายที่มีลักษณะ airway compromise หรือมีลักษณะดังนี้(ลึก)full-thickness burns of the face/perioral (รอบ)circumferential neck burn(หอบ)acute respiratory distress(แหบ)progressive hoarseness/air hunger(บวม)supraglottic edema จาก bronchoscopy
- Secondary surveys: ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns; ใส่ NG tube ถ้า partial-thickness burn > 20% เพราะจะเกิด bowel ileus; ใส่ Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns; tetanus booster, pain control
- Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, BS; ใน moderate-severe burn หรือสงสัย Inhalation injury: ABG, carboxyhemoglobin level, CXR, ECG, CPK; fiberoptic bronchoscope
- Fluid resuscitationสามารถใช้ Parkland formula มาช่วยเป็นแนวทางในการให้ IVF ในช่วงแรก โดยคำนวณจาก % ของ partial- และ full-thickness burnและปรับ IV rateตาม cardiopulmonary status และ urine output (0.5 mL/kg/h; 1mL/kg/h ถ้า BW < 25 kg)
- ผู้ใหญ่: IV volume ใน 24 ชั่วโมง = LRS 4 mL x kg x % BSA โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา
- เด็ก:IV volume ใน 24 ชั่วโมง= (LRS 3 mL x kg x % BSA) + Maintenance โดยแบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา; **ในเด็ก < 20 kg ให้ 5%dextose เป็น maintenance fluid
- รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย
Wound care
- แผลที่รุนแรงน้อย ให้ล้างแผลด้วยสบู่อ่อนและน้ำ (หรือเจือจาง antiseptic solution) debride ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่ออก แล้วทาด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment และปิดด้วย synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm, DuoDERM) นัด F/U 24-48 ชั่วโมง (ถ้าไม่ได้ติด synthetic occlusive dressing ควรทำแผลวันละ 2 ครั้งจนกว่าแผลจะชุ่มชื้นแล้วจึงทำวันละครั้ง)ให้ยาแก้ปวดให้เพียงพอ
- ในรายที่ admit หรือรอ transfer ถ้าแผลเล็กให้คลุมด้วย gauze ชุบ saline; ถ้าแผลขนาดใหญ่ให้ทำ sterile drapes เพื่อป้องกัน hypothermia
- Escharotomy ในรายที่เป็น circumferential burns เพื่อช่วยเรื่อง ventilation โดยกรีดที่ anterior axillary line ตั้งแต่ 2nd rib จนถึง 12th rib; หรือในแขนขาที่พบ vascular compromise จากการตรวจ Doppler flow
 |
| escharotomy: Lifeinthefastlane |
- Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม
Dispositionให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย (ผสมระหว่าง American Burn Association (ABA) และราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แหงประเทศไทยRCST) ได้แก่
- กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงน้อยสามารถรักษาแบบ OPD case ได้แก่ partial thickness < 15% หรือ < 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness < 2%
- กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงมากให้รับไว้ในรพ.ได้แก่ partial thickness > 15% หรือ > 10% ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 2%; (ABA จัดให้เกณฑ์ต่อไปนี้ให้ส่งต่อ burn center) burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint แผล circumferential รอบแขนขา;electrical burns; chemical burn; มีinhalation injury หรือ fracture ร่วมด้วย; เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น มีโรคหัวใจ เบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง
- กลุ่มบาดเจ็บรุนแรงระดับอันตรายให้ส่งต่อไป burn center ได้แก่ partial thickness > 25% (> 30% RCST) หรือ > 20% (> 15% RCST) ในเด็ก < 10 ปี และในผู้ใหญ่อายุ > 50 ปี, full thickness > 10%
Ref: Tintinalli ed8th