ER goldbook

Pediatric: GI bleeding

**ดูเรื่อง UGIH, LGIH

ผู้ป่วย stable หรือ unstable: ABC, resuscitation (first signs คือ tachypnea, tachycardia)
เป็น bloodจริงหรือไม่: สิ่งที่คล้ายเลือด เช่น สีของอาหาร น้ำผลไม้ beets; และที่ทำดูคล้าย melena เช่น iron, bismuth, spinach, cranberry, blueberry, licorice; ให้ตรวจ guaiac-based test (false positive ได้เช่น red meat, melons, grapes, radishes, turnips, cauliflower, broccoli; false negative ถ้ากิน vitamin C)
Blood มาจาก GI จริงหรือไม่: epistaxis, recent dental work, gingival bleeding; ในเด็กแรกเกิดอาจกลืนเลือดระหว่างคลอดหรือแม่มีแผลที่หัวนม; เลือดติดผ้าอ้อมให้ตรวจ perineum, urethra ซึ่งในเด็กแรกเกิดอาจมี vaginal bleeding จาก maternal hormone withdrawal ได้
แยกว่าเป็น UGIH หรือ LGIH: ในกรณีที่ยังไม่ทราบชัดเจน พิจารณาทำ NG lavage (12-F ในเด็กเล็ก; 14-F/16-Fในเด็กโต) ใส่ NSS (50 mL ใน infants; 100-200 mL ในเด็กโต) ทิ้งไว้ 2-3 นาทีแล้วดูดออก

Ix: ขึ้นอยู่กับประวัติและตรวจร่างกาย (เช่น ใน stable child with minimal หรือ self-limited bleeding อาจไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม) ได้แก่ CBC, G/M, electrolytes, Cr, LFTs, coagulation studies, UA, stool exam/C. difficule toxin, Apt test

สาเหตุของ UGIH ตามอายุ

Neonatal	Infant/Toddler	Child/Adolescent
Common: Swallowed maternal blood Milk/soy protein allergy Trauma (NG tube) Uncommon: Stress ulcer/gastritis Esophagitis Vascular malformation Vitamin K deficiency Coagulopathy	Common: Non-GI (epistaxis) Mallory-Weiss tear Esophagitis (GERD) Gastritis Uncommon: Stress ulcer/gastritis PU disease Vascular malformation GI duplication Gastric/esophageal varices^ Bowel obstruction Toxic/caustic ingestion Coagulopathy Foreign body (button battery**)	Common: Mallory-Weiss tear Gastritis (H. pylori) Esophagitis PU disease Uncommon: Esophageal varices^** Toxic/caustic ingestion Foreign body Vasculitis Vascular malformation Bowel obstruction Crohn’s disease Coagulopathy GI stromal tumors Dieulafoy’s lesion

**variceal bleedingเป็นสาเหตุของ severe UGIH ที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะถ้ามีโรคที่ทำให้เกิด portal HT เช่น biliary atresia, cystic fibrosis, hepatitis, α₁-antitripsin deficiency, congenital hepatic fibrosis, post liver transplantation, neonatal omphalitis, umbilical venous cannulation, abdominal sepsis, abdominal/surgical trauma

สาเหตุของ LGIH ตามอายุ

อาจแยกสาเหตุตามลักษณะของเลือด ได้แก่

Melenaได้แก่ swallowed blood, UGIH, HSP
Bright redได้แก่ anal fissure, polyp, hemorrhoid
Hematochezia

+ มี abdominal pain ได้แก่ HSP, HUS, AGE, IBD, protein allergy, intussusception, malrotation, NEC, UGIH
+ ไม่มี abdominal pain ได้แก่ Meckel’s diverticulum, GI duplication, vascular malformation, coagulopathy, UGIH

Neonatal	Infant/Toddler	Child/Adolescent
Common: Swallowed maternal blood Anal fissure Milk/soy protein allergy^** Infectious gastroenteritis Uncommon: Meckel’s diverticulum Necrotizing enterocolitis Vascular malformation Vitamin K deficiency Intussusception Malrotation with volvulus Hirschprung’s enterocolitis (toxic megacolon) GI duplication	Common: Anal fissure Milk/soy protein allergy Infectious gastroenteritis Uncommon: Intussusception Meckel’s diverticulum GI duplication Hemolytic-uremic syndrome Henoch-Schonlein purpura Malrotation with volvulus Polyp Coagulopathy Vascular malformation	Common: Anal fissure Infectious gastroenteritis Polyp Uncommon: Henoch-Schonlein purpura Hemorrhoids Inflammatory bowel disease Meckel’s diverticulum Hemolytic-uremic syndrome Vascular malformation Celiac disease

**milk/protein allergyมาด้วย อาเจียนมากและถ่ายเหลวหรือเป็นเลือด 2-3 ชั่วโมงหลังได้ allergen ให้เปลี่ยนมาใช้ hydrolyzed หรือ elemental formula แทน; อาจเกิดขึ้นได้ใน breastfeeding ที่แม่กิน dairy หรือ soy

Treatment

Hemorrhagic shock: ABC, crystalloid fluid 20 mL/kg IV bolus x 3 ครั้ง ตามด้วย PRC 10 mL/kg ปรับตาม blood loss และ vital signs
UGIH

Emergency endoscopyใน moderate-severe persistent หรือ recurrent bleeding
Variceal bleedingถ้าทำ endoscopy ไม่ได้ ให้ octreotide 1-2 mcg/kg IV bolus (max 50 mcg) then drip 1-2 mcg/kg/h (อาจเพิ่มทุกชั่วโมงจาก 1 mcg/kg ได้ถึง 4 mcg/kg/h) และ monitor POCT glucose (ทำให้เกิด hyperglycemia ได้); ถ้าไม่มี octreotide อาจให้ vasopressin 0.002-0.005 unit/kg/min (consult pediatric GI ก่อนให้) เมื่อเลือดหยุดให้ tapered off ใน 24-48 ชั่วโมง
Nonvariceal bleedingให้ pantoprazole 1.8 mg/kg/dose [5-15 kg ให้ 2 mg/kg] IV bolus then 0.2 mg/kg/h [5-15 kg ให้ 0.18 mg/kg/h] ไม่เกิน adult dose

LGIHโดยปกติจะไม่ severe bleeding ยกเว้นบางโรค เช่น Meckel’s diverticulum (surgical excision), HSP (resuscitation), GI duplication, vascular malformation

Dispositions: admit ในรายที่มี large-volume blood loss หรือมี abdominal pain ร่วมด้วย ส่วนในรายที่เป็น mild GI bleeding สามารถ D/C ได้ + F/U ใน 24-72 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: UTI

ซักประวัติ

เด็กแรกเกิดจะมาด้วยอาการ sepsis ได้แก่ ไข้ เหลือง ไม่กิน กระสับกระส่าย ซึม
เด็กทารกและเด็กเล็กมักจะมีอาการทางเดินอาหาร ได้แก่ ไข้ ปวดท้อง อาเจียน เบื่ออาหาร
สงสัยในเด็กที่ยังให้ประวัติไม่ได้ ที่มีไข้ > 39^oC หรือไข้ > 24 ชั่วโมงในเด็กชาย หรือ > 48 ชั่วโมงในเด็กหญิง
เด็กโตและวัยรุ่นที่มี lower UTI จะมาด้วยปัสสาวะบ่อย แสบขัด กลั้นไม่อยู่ ถ้ามี upper UTI จะมีไข้หนาวสั่น ปวดหลัง อาเจียน

ตรวจร่างกาย

Abdomen, groin: suprapubic tenderness, hernias, abnormal mass, CVA tenderness
Genitalia: labial adhesion, phimosis
การตรวจเจอสาเหตุของไข้อื่นๆ ทำให้ลดโอกาสที่จะเป็น UTI ลง แต่ยังสามารถพบ UTI ร่วมกับ common viral syndrome ได้ เช่น RSV bronchiolitis

**ดูเรื่อง pediatric:undifferentiated fever

Dx:

อายุ < 2 เดือน: positive urine culture
อายุ 2-24 เดือน: pyuria + bacteriuria [> 50,000 colonies/mL ของ single uropathologic organism]
วัยรุ่น: dysuria (without vaginal, urethral discharge [สงสัย STDs]) หรือ suprapubic/CVA tenderness ร่วมกับ positive urine chemical strip สำหรับ pyuria หรือ nitrite

DDx:

Culture-negative dysuria: viral urethritis/cystitis, meatitis (irritation จาก clothes, self-stimulation], vaginitis (irritant จาก poor hygiene [urine], soaps), balanitis
Culture-negative pyuria: Kawasaki’s disease, inflammation (PID, appendicitis, colitis), STDs, intrinsic renal diseases (glomerulonephritis), allergic bladder/renal disease (interstitial nephritis)

Ix:

UA (void on command หรือ urine catheterization/suprapubic aspiration; การเก็บด้วย perineal bag มี specificity ต่ำ บางครั้งอาจใช้ในกรณีที่ pretest probability ต่ำ เพื่อใช้ exclude UTI ถ้า UA negative)
Urine culture: clean catch หรือ catheterization เอา > 50,000 cfu/mL; suprapubic catheterization เอา single species bacteria growth ถ้ามีอาการหรืออาการแสดงของ UTI ร่วมด้วย; **กรณีที่ไม่ต้องส่ง urine C/Sได้แก่ low-risk patients ที่ UA ปกติและมีสาเหตุอื่นที่อธิบายเรื่องไข้ได้ และใน older adolescent females ที่มี posttest probability สูง ที่มีอาการไม่รุนแรง
Urine strip: leukocyte esterase แสดงถึง pyuria; nitrite positive พบเฉพาะใน enterobacteria ที่อยู่ใน urine นานพอ (4 ชั่วโมง) เพราะฉะนั้น sensitivity จึงต่ำ แต่ specificity สูง; urine G/Sสามารถช่วยบอกแนวทางการให้ ATB ได้
Renal USในกรณีที่ persistent fever หรืออาการแย่ลงหลังให้การรักษา; แนะนำทำ renal และ bladder US ในเด็กอายุ 2-24 เดือนหลัง UTI ครั้งแรก (ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ทำเฉพาะในกรณี atypical response ต่อการรักษาหรือ recurrent infection) ถ้าผิดปกติให้ตรวจ voiding cystourethrography ต่อ
Renal US/MRIหรือ noncontrast CTในเด็กที่สงสัยว่ามี urolithiasis ร่วมด้วย (colicky abdominal pain หรือ flank pain + gross/microscopic hematuria)
LP, H/Cในเด็ก < 1 เดือนที่เป็น UTI ก่อนให้ ATB; ใน infant ที่มีไข้ + UTI จะพบ bacteremia ประมาณ 5-10%

Treatment

ห้ามให้ ATBก่อนที่จะเก็บ urine culture ได้
First UTI

อายุ <1 เดือน: admit, IV ATB 3-5 วัน ตามด้วย PO ATB [cephalexin 50-100 mg/kg/d, cefpodoxime 10 mg/kg/d] ครบ 14 วัน
อายุ 1 เดือน-2 ปี: ถ้า nontoxic ให้ ceftriaxone 50 mg/kg IV single does ตามด้วย PO ATB 7-14 วัน, F/U ใน 24 ชั่วโมง
อายุ 2-13 ปี: PO ATB 7 วัน, F/U ใน 2-3 วัน
อายุ > 13 ปี: PO ATB รักษาเหมือน adult

Recurrent/relapsed UTI หรือ GU anatomic abnormalities รักษาตาม culture + sensitivity
ถ้าสงสัย gram-positive organism (E. faecalis, S. saprophyticus) จาก urine G/S หรือจากประวัติเก่าให้ add ampicillin/amoxicillin หรือ vancomycin เพิ่ม

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: urologic, gynecologic disorders

Scrotum

Testicular torsion

พบ 2 ช่วงอายุ คือ ช่วงแรกเกิด และ อายุ 12-18 ปี ซึ่งช่วงแรกเกิดจะรักษาอัณฑะไว้ไม่ได้ จึงมักจะรอจนอายุ 2-3 เดือนจึงผ่าตัด และอัณฑะอีกข้างอาจมี torsion เช่นเดียวกัน แม้ว่าการตรวจร่างกายหรือ US จะปกติก็ตาม
มาด้วยอาการปวดอัณฑะอย่างรุนแรงเฉียบพลัน มักต้องเดินกางขาเพื่อไม่ให้สัมผัสกับอัณฑะ มักมีคลื่นไส้ อาเจียน อาจมีประวัติการเล่นกีฬาหรือการบาดเจ็บเล็กน้อยนำมาก่อน อาจมีประวัติปวดเช่นนี้มาก่อนแล้วหายเอง (intermittent torsion)
ตรวจร่างกายพบ swollen, tender, high-riding testis with abnormal transverse lie, loss of cremasteric reflex (100% sensitivity ในเด็กอายุน้อย)
Ix: Doppler US
Tx: consult urologist (emergent surgical exploration) ไม่ต้องรอ imaging ถ้าทำให้ delay ถ้าเลย 6ชั่วโมงโอกาสจะรักษาอัณฑะไว้ได้จะน้อยลงเรื่อยๆ
Manual detorsion(ในกรณีที่ไม่มี urologist อยู่เดี๋ยวนั้น) ให้ IV opioid, local anesthesia (ฉีด lidocaine ที่ spermatic cord ใกล้กับ external ring) หรือทำ procedural sedation; จับ testis ไว้ระหว่างนิ้วโป้งและนิ้วชี้ หมุน testis ออกนอก (open book) อาจต้องหมุน > 180^oซึ่งบอกได้ว่าหมุนพอหรือไม่จากอาการปวดที่หายไปทันที หรือทำ bedside/Doppler US เพื่อดู flow

Torsion of testicular appendage

พบบ่อยในเด็กชายอายุ 7-12 ปี มีอาการปวดแต่ไม่รุนแรงและไม่เฉียบพลันเหมือน testicular torsion และไม่มี systemic symptoms
ตรวจพบ scrotal edema, erythema, localized tender at upper pole, blue dot sign
Ix: Doppler US ตรวจ flow ปกติ มี small hyperechoic region ติดกับ testis
Tx: scrotal support, limit activity, PO NSAIDs

Epididymitis

เป็นครั้งแรกช่วงอายุ 10-14 ปี ใน sexual active อาจเกิดจาก urethritis มาก่อนจากเชื้อ C. trachomatisและ N. gonorrhea; สามารถเกิดจาก enterovirus, adenovirus infection ได้ อาการมักค่อยๆเป็น มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ไข้
ตรวจ scrotum มี hemiscrotal erythema, swelling, tender; Prehn’s sign (ยกอัณฑะแล้วปวดลดลง) อาจตรวจไม่ได้
Ix: UA, U/C with sensitivity, urethral C/S for C. trachomatisและ N. gonorrhea (ใน sexual active); Doppler US ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย (อาจคล้ายกับ torsion of testicular appendage)
Tx: analgesic, limited activity, +/- PO ATB

Hydrocele

มี 2 ชนิด คือ noncommunicating (processus vaginalis ปิดแล้ว แต่เหลือน้ำค้างอยู่ จะบวมคงที่) และ communicating (จะบวมๆยุบๆ เพราะมี patentprocessus vaginalis)
ตรวจ transillumination ถ้าเป็น hydrocele จะสว่างเรืองแสง
Tx: simple hydrocele จะดูดซึมไปก่อนอายุ 18-24 เดือน ส่วนcommunicating มักจะสัมพันธ์กับ inguinal hernia ให้นัดทำ scrotal US และ refer พบ urologist

Varicocele

เป็น dilation ของ spermatic cord vein (pampiniform plexus) มักเป็นข้างซ้าย (acute angle ของ Lt renal vein)พบในวัยเริ่มเข้าสู่ puberty จะคลำได้ก้อนที่ superior และ posterior ของ testis ลักษณะเป็น bag of worms จะใหญ่ขึ้นเมื่อยืนหรือทำ Valsalva maneuver

Intrascrotal tumors

เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในวัยรุ่นผู้ชาย มาด้วย painless, firm, unilateral scrotal mass
Ix: serum α-fetoprotein, tumor β-HCG, scrotal US; Tx: consult urologist

Penis

Phimosis

เกิดจากการตีบบริเวณปลายของ foreskin ไม่สามารถรูดลงมาผ่าน glans penis ได้ อาจมี ballooning ระหว่างที่ปัสสาวะและมีปัสสาวะหยดหลังปัสสาวะเสร็จ
ส่วนใหญ่ในเด็กที่ไม่ได้ circumcision จะมี physiologic phimosis ซึ่งจะหายเองก่อนอายุ 5 ปี; ถ้าไม่หายและต้องการรักษาให้ใช้ topical steroid
ถ้าเกิดจากสาเหตุอื่นๆ (เช่น เกิดจาก recurrent balanoposthitis, poor hygiene, forcible retraction ของ foreskin) มักจะต้องทำ circumcision
ถ้ามี acute urinary retention จาก phimosis ที่ตีบเกือบปิดสนิท ให้ทำ procedural sedation และทำ dilation ของ foreskin หรือทำ dorsal penile block และใส่ Foley catheter

Paraphimosis

เกิดจาก foreskin ถูกดึงลงมา proximal ต่อ glans penis แล้วรัดแน่นจนเกิด venous และ lymphatic drainage impairment ทำให้ glans และ foreskin บวมมากขึ้นเรื่อยๆ อาจมากจนทำให้ arterial supply compromised ได้
มีอาการปวด บวม แดงของ glans ตำแหน่ง distal ต่อ constricting ring
Manual reduction

ทำ procedural sedation หรือ dorsal penile nerve block (needle 25-, 27- ฉีด lidocaine ที่ base ของ penis ระหว่าง penis กับ suprapubic skin ให้หลีกเลี่ยง dorsal midline [มี superficial dorsal vein] ฉีดลึกถึง Buck fascia ลึกประมาณ 3-5 mm จะรู้สึก “pop” ฉีด 1-5 mL แบ่งฉีดที่ 10 และ 2 นาฬิกา) รอ 5 นาที
อาจลดบวมก่อนโดยการประคบถุงน้ำแข็ง 3 นาที หรือ บีบ glans และ foreskin ที่บวม หรือทำ compressive dressing 5 นาที
Reduction ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางโอบรอบ foreskinและใช้หัวแม่มือ 2 ข้างกดที่ glans ลงไปเข้าหา foreskin อาจต้องออกแรงกดต่อเนื่อง 2-3 นาที
ถ้าไม่สำเร็จ (ปรึกษา urologist ถ้ายังพอรอได้) ให้ใช้ 21-gauge needle ทำ multiple puncture ที่ foreskin แล้วบีบให้ยุบบวม ถ้ายังไม่สำเร็จให้ทำ dorsal slit โดยทำ vertical incision เหนือ constricting ring

Balanoposthitis

คือ cellulitis ของ glans (balanitis) และ foreskin (posthitis) พบบ่อยในผู้ชายอายุน้อย เกิดจาก poor hygiene และ phimosis ทำให้เกิด infection จะปวด บวม แดง
Tx: PO ATB (1^stgen cephalosporin), warm soak; ถ้าเป็น erythematous papular rash with satellite lesions ให้ antifungal cream

Priapism

High-flow (arterial) priapism เป็น AVF จาก trauma ทำให้มี full หรือ partial erection หลายวันถึงหลายสัปดาห์ ไม่ปวด และจะไม่มีปัญหา ischemia หรือ impotence ส่วนใหญ่ conservative treatment
low-flow (venous) priapism เกิดจาก sludging ของ RBC ทำให้ venous drainage ไม่ดี มี venous congestion และ ischemia สาเหตุที่พบบ่อยในเด็ก คือ sickle cell disease และอื่นๆ เช่น illicit drugs (cocaine, cannabis), antidepressants, antipsychotics, leukemia (hyperleukocytosis) มี very rigid, extremely painful erection
Tx: ใน low-flow priapism ถ้า > 4 ชั่วโมงจะเสี่ยงต่อ impotence ให้ emergency urology consultation, ให้ IVF, analgesic, O₂ supplement, NPO, ถ้าเป็น sickle cell disease ให้ IV 1.5 เท่าของ MT และพิจารณาทำ RBC exchange transfusion; ถ้าทำ procedural sedation แนะนำให้ใช้ ketamine (ช่วยทำให้เกิด relaxation ของ erect penis [detumescent]); aggressive treatment ได้แก่ corporeal aspiration + irrigation, intracarvenous injection ของ sympathomimetic drug (phenylephrine, epinephrine)

Tourniquet syndrome

มาด้วย penile redness, swelling, pain ในตำแหน่งที่ distal ต่อจุดที่เกิด strangulation ส่วนใหญ่มักจะบวมจนมองไม่เห็นเส้นผมหรือเส้นด้าย
Tx: ตัดเส้นผมหรือด้ายออก หรือใช้ depilatory agent ในกรณีที่เป็นเส้นผม ถ้าไม่สำเร็จ consult urologist

Zipper injury

ใช้คีมหรือเลื่อยตัด median bar ของซิป หรือใช้ oil แล้วค่อยๆดึงออก หรือใช้ไขควงสอดไประหว่าง faceplate แล้วบิดเพื่อให้อ้าออก
อาจให้ PO/IV analgesia หรือทำ dorsal penile block +/- procedural sedation

Gynecologic problems

ในการตรวจ GYN ต้องเอาใจใส่มากเป็นพิเศษ พูดคุยกับเด็กถึงความจำเป็นในการตรวจ และแนะนำในแต่ละขั้นก่อนทำ อาจให้ผู้ปกครองอยู่ที่หัวเตียงและคอยจับมือเด็กไว้ ห้ามบังคับเด็กในการตรวจ GYN อาจทำ procedural sedation หรือ general anesthesia
การตรวจ external genitalia ทำท่า frog-legged position ให้นอน (อาจนอนบนตักผู้ปกครอง) แยกเข่าออกจากกัน ส้นเท้าไว้ด้วยกัน สามารถตรวจ vestibule และ hymen โดยกด labia majora ไปทาง lateral และ posterior
การตรวจ perianal area และ outer vaginal vault ทำท่า knee-chest position ให้เด็กทำท่าคล้ายเด็กคลาน ผู้ปกครองอยู่หัวเตียง ให้เด็กก้มศีรษะไว้ระหว่างมือ ศอกวางไว้กับเตียง คนตรวจดึงก้นและ labia majora ไปทาง lateral และ upward เพื่อให้เห็น vaginal vault

Labial adhesions

คือ labia minora เชื่อมติดกัน พบในเด็กทารกถึงก่อนวัยเรียน ซึ่งเกิดจากระดับ estrogen ต่ำ ทำให้ epithelium เสี่ยงต่อการระคายเคือง แล้วเกิด re-epithelialization และเกิด adhesion ตามมา
มักจะไม่มีอาการ อาจมีปัสสาวะแสบขัด ตรวจพบ adhesion ใต้ต่อ clitoris อาจปิดทั้ง introitus
Tx: ปกติหายได้เองเมื่อเข้าสู่วัยสาว หรืออาจทา topical estrogen BID x 2-4 สัปดาห์ (อาจทำให้เกิด transient hyperpigmentation, induced secondary sex characteristic) เมื่อหายแล้วให้ทา petroleum jelly ต่ออีก 2-3 สัปดาห์; ** ห้าม manual separation

Vaginal discharge

Physiologic vaginal discharge พบในช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์ ลักษณะเหลวใสหรือขาว
สาเหตุอื่นๆของ vaginal discharge ที่พบบ่อยได้แก่ vaginal FB, vulvovaginitis
Vaginal foreign bodiesมาด้วย foul-smelling vaginal discharge อาจมี bloody discharge ปนเล็กน้อย อาจมาด้วยอาการทางปัสสาวะ สาเหตุที่พบบ่อย คือกระดาษชำระ ให้ตรวจในท่า knee-chest position และใช้ forceps คีบหรือทำ vaginal lavage ด้วยน้ำอุ่น
Vulvovaginitisเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ vaginal discharge มีอาการปวดและคัน ส่วนใหญ่เกิดจาก poor hygiene การเช็ดจากหลังมาหน้า สบู่ น้ำหอม เสื้อผ้ารัดแน่น ส่วน bacteria ที่เป็นสาเหตุใน prepubertal คือ group A β-hemolytic streptococcus, S. aureus, E. coli, Shigellaส่วน Candidaพบน้อย; Tx: แก้ไขสาเหตุกระตุ้น

Others

Vaginal bleeding:พบได้ปกติในทารกอายุ 2-3 สัปดาห์ จากระดับของ maternal hormone ลดลง ไม่ต้องรักษา; ในวัยรุ่นส่วนใหญ่เกิดจาก DUB จะมี irregular menses ในช่วงปีแรกหลัง menarche รักษาโดยการให้ combined OCP [ดูเรื่อง abnormal uterine bleeding]
Urethral prolapseส่วนใหญ่พบใน prepubertal black female ระหว่างอายุ 2-10 ปี มาด้วย painless blood spotting ติดกางกางใน อาจรู้สึกระคายเคืองตอนปัสสาวะ ส่วนที่ prolapse จะเป็น red-purple, doughnut-shaped mass with central dimple ถ้าไม่แน่ใจอาจลองใส่ urethral catheter เพื่อยืนยัน; Tx: sitz bath, topical estrogen cream x 2 สัปดาห์ รักษาอาการท้องผูกถ้ามีร่วมด้วย, consult surgeonถ้าไม่ดีขึ้นหรือเป็น necrosis
Straddle injuriesถ้าเป็นแค่ minor superficial abrasion, lacerations, hematoma ให้รักษาตามอาการ sitz bath ถ้าปวดระหว่างปัสสาวะอาจให้เด็กปัสสาวะตอนที่นั่งแช่ในน้ำอุ่น; ถ้ามี significant injuries เช่น expanding hematoma, laceration ลึกกว่า superficial layer, active bleeding, rectal bleeding, ปัสสาวะไม่ออก ให้ consult GYN

Imperforate hymen

ส่วนใหญ่มาด้วยผู้หญิงวัยรุ่นมีอาการ chronic, vague abdominal pain ที่มี secondary sexual characteristic แล้วแต่ยังไม่มี menses
ตรวจพบ bluish bulging membrane ปิด introitus อยู่ จะมี hematocolpos ซึ่งถ้ามีขนาดใหญ่อาจมีอาการทางปัสสาวะร่วมด้วย (urgency, frequency, dysuria)

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: Renal emergencies

Acute kidney injury

ดูเรื่อง adult:acute kidney injury
ซักประวัติ: ประวัติ prerenal (อาเจียน ถ่ายเหลว), renal (AGN [streptococcal infection], Henoch-Schönlein purpura [ปวดข้อ ผื่น], HUS [ถ่ายเป็นเลือด]), postrenal (ปัสสาวะไม่ออก), และอาการของ renal failure เช่นคลื่นไส้ เบื่ออาหาร (uremia) บวม ปวดศีรษะ (HT); ประวัติครอบครัว ประวัติยา
ตรวจร่างกาย: V/S (BP), weight, hydration status, edema, crepitation, uremic rubs, hepatomegaly [CHF]; joint, skin finding
Ix: UA, CBC, BUN, Cr, electrolytes, ABG, ECG; CXR (pulmonary edema), US (hydronephrosis), voiding cystourethrogram (posterior urethral valve)

UA: prerenal (urine sp.gr. > 1.025), nephrotic syndrome (proteinuria), AGN (hematuria, casts, proteinuria), infection (WBC, bacteria), myoglobinuria/hemoglobinuria (dipstick (+) for blood, no RBC), ATN (hyaline cast, normal urine sp.gr.)
CBC: HUS (anemia, hemolysis, thrombocytopenia), interstitial nephritis (eosinophilia), systemic infection
Electrolytes: hyponatremia (fluid retention), hypernatremia (prerenal failure), hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia

Tx: prerenal AKIให้ NSS 10-20 mL/kg IV bolus, PRC 10 mL/kg [hemorrhagic shock]; intrinsic renal diseaseรักษาตามสาเหตุ fluid restriction, ให้ IV replacement เฉพาะ insensible loss, หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs, ปรับ dose ยาตาม GFR, รักษา HT (หลีกเลี่ยง ACEI, ARB); postrenal AKIใส่ Foley’s catheter, fluid restriction ถ้ามี oliguria, รักษา HT; แก้ไข electrolyte imbalance; พิจารณาทำ dialysis ถ้า conservative treatment ไม่ได้ผล

Nephrotic syndrome

ซักประวัติ: ส่วนใหญ่มาด้วยอาการบวม อาจบวมทั่วตัว (anasarca: peripheral edema, ascites, scrotal/vulva edema, severe periorbital edema) ไอ หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ (pleural effusion) ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะเป็นพอง เป็นสีชา หรือเป็นเลือด คลื่นไส้ (bowel wall edema); ภาวะแทรกซ้อนเรื่อง infection และ thromboembolic events (ทั้ง arterial และ venous) [สูญเสีย complement, antibodies, coagulation factor ทางปัสสาวะ;ภาวะ hyperlipidemia ทำให้ hyperviscosity และเพิ่มระดับของ fibrinolytic inhibitor]
ตรวจร่างกาย: pleural effusion, rebound abdominal tenderness, ascites, scrotal/labial swelling
เกณฑ์การวินิจฉัย: 1) hypoproteinemia with disproportionately low albumin level (< 3 g/L); 2) urine protein-to-Cr ratio > 2 (first morning void) หรือ 24-h urine protein > 40 mg/m²หรือ > 50 mg/kg; 3) hyperchloresterolemia > 200 mg/dL; 4) generalized edema
Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes (pseudo-hyponatremia จาก hypertriglyceridemia), Ca, protein, lipid profiles, UA (proteinuria, hematuria); หา secondary cause ได้แก่ immunoglobulin, complement levels, ANA, hepatitis serologic testing; CXR ถ้าสงสัย pulmonary edema; imaging อื่นๆ ถ้าสงสัย thrombotic complication
Tx: รักษา acute symptoms ได้แก่ hypovolemic shock ให้ IV isotonic (แม้ว่าจะ severe edema); mild-moderate dehydration ให้จิบ sodium-deficient solution บ่อยๆ; volume overload ให้ furosemide 1-2 mg/kg อาจให้ albumin 0.5-1 g/kg ก่อนถ้ามี profound hypoalbuminemia; รักษา infection และ thrombotic complication
Specific Tx: ในกรณีที่เคยเป็น nephrotic syndrome มาก่อนและเป็นกลุ่ม steroid responsive อาจพิจารณาให้ prednisolone (หลังปรึกษา pediatrician)
Disposition: เด็กที่ mild-moderate edema สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ ให้ low-salt diet (< 2 g/d) และ F/U pediatric nephrologist; เด็กกลุ่มนี้จะเสี่ยงต่อ bacterial peritonitis จาก S. pneumoniaeให้ pneumococcal vaccine (23-valent) และให้ varicella vaccine หลังจาก remission และไม่ได้ steroid แล้ว

Glomerulonephritis

เป็น glomerular injury จาก inflammation จะมีลักษณะของ proteinuria และ hematuria; แบ่งออกเป็น primary (เฉพาะ kidney) และ secondary (systemic disorder); มาแสดงได้ 4 ลักษณะ คือ acute glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis, recurrent macroscopic hematuria, และ chronic glomerulonephritis
อาจมาด้วยอาการของ HT (ปวดศีรษะ) มีปัสสาวะเป็นเลือดหรือเป็นฟอง ปัสสาวะออกน้อย อ่อนเพลีย ง่วงซึม
Ix: UA (พบ proteinuria, dysmorphic RBC, RBC casts); U/C (เพราะ infection ก็พบ proteinuria และ hematuria เช่นกัน), CBC, Cr, electrolytes, albumin, complement (post-strep GN > 90% พบ C3 ลดลง; ปกติใน IgA nephropathy), streptococcal serologic test (antistreptolysin-I, streptozyme), renal biopsy, specific test สำหรับ SLE, HUS ที่มาด้วย systemic disorders

Poststreptococcal glomerulonephritis

เกิด AGN หลังจาก infection ของ “nephritogenic” strain ของ group A β-hemolytic streptococci 7-14 วัน ส่วนใหญ่เป็น pharynx infection; S. aureus และ S. epidermidis สามารถทำให้เกิดได้แต่มี latency period ที่นานกว่า
มาด้วย microscopic หรือ gross hematuria, proteinuria, HT, edema
Ix: elevated ASO titer, decrease C3 level
Tx: รักษาตามอาการ ปกติจะหายเองในเวลา 2-3 สัปดาห์ HT หายใน 1-2 สัปดาห์

IgA nephropathy(Berger’s disease)

ไม่ทราบสาเหตุ มาได้ 3 แบบ ได้แก่ macroscopic hematuria, microscopic hematuria + mild proteinuria, acute RPGNwith edema + HT + renal insufficiency
Macroscopic hematuria มักเป็นพร้อมกับ URI เรียกว่า synpharyngitic hematuria
Ix: UA, renal biopsy
Tx: รักษาตามอาการ อาจให้ immunosuppressant; HT ใช้ ACEI หรือ ARB โดยเฉพาะในคนที่มี proteinuria; โรคอาจ complete recovery หรือพัฒนาไปเป็น ESRD ได้

Henoch-Schonlein purpura

เป็น IgA vasculitis มี tetrad คือ palpable purpura, arthritis/arthralgias, abdominal pain, renal disease
โดยปกติ nephritis มักไม่มีอาการ อาจเกิดขึ้นเมื่อใดก็ได้ในช่วง 28 วัน เพราะฉะนั้นต้องตรวจคอยนัดตรวจ UA เพื่อหา RBCs, cast, proteinuria
Tx: hydration, rest, analgesic, consult pediatric nephrology

Hemolytic-uremic syndrome

ทำให้เกิด ARF, thrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia ซึ่งเป็นสาเหตุของ AKI ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ปกติจะเกิดในเด็กอายุ < 10 ปี โดย > 90% เกิดจาก Shiga toxin-producing E. coliจะมี diarrhea นำมาก่อน [เนื้อดิบ นมดิบ ผักผลไม้ปนเปื้อนเชื้อ]ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น S. pneumoniae infection, genetic, OCP, pregnancy, malignancy
Typical HUS (E. coli) จะมีคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเป็นเลือด และภายใน 1 สัปดาห์จะมี anemia, oliguria, seizure, encephalopathy ตามมา ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น HT, AHF, intussusception, DM, acidosis, colitis
Ix: Hb (5-9 g/dL), blood smear (MAHA: schistocytes, helmet cells, burr cells), Coombs test (negative), platelet (< 100,000); WBC (increase), renal failure (+ hyponatremia, hyperkalemia, metabolic acidosis), hyperbilirubinemia (hemolysis), stool for Shiga toxin, E. coli O157:H7 test; UA (hematuria, granular/hyaline case, proteinuria, leukocyturia)
DDx: thrombocytopenia, hemolysis พบใน DIC, TTP, SLE
Tx: แก้ไขภาวะ hypovolemia (NSS IV bolus), electrolytes imbalance, anemia (blood transfusion), thrombocytopenia ไม่ควรให้ platelet; ห้ามให้ ATB และ antiperistaltic agents ในเด็กที่มี diarrheaจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ HUS ที่เกิดจาก E. coli infection; พิจารณาทำ plasma exchange ใน atypical HUS (S. pneumoniae)

Renal tubular acidosis

พบได้น้อยมาก เป็นภาวะที่มี hyperchloremic metabolic acidosis + normal AG + normal หรือ near-normal GFR (โดยที่ไม่มี diarrhea) แบ่งเป็น type ดังนี้

Type I distal RTA[ลดการขับ H⁺ที่ distal tubule ทำให้ขับ K แทน] urine pH > 5.5, low-normal K, renal stone, HCO₃^-< 10
Type II proximal RTA[ลดการดูดกลับ HCO₃^-ที่ proximal tubule] urine pH < 5.5, low-normal K, HCO₃^-12-20; พบได้ใน Fanconi’s syndrome สัมพันธ์กับ hypophosphatemia, rickets
Type IV RTA [low serum aldosterone หรือ aldosterone resistance] urine pH < 5.5, high K, HCO₃^-> 17

ส่วนใหญ่วินิจฉัยได้เพราะตรวจเจอความผิดปกติของ serum chemistry และ urine studies ซึ่งไม่มีอาการจำเพาะ จะมี failure to thrive ซึ่งสัมพันธ์กับ ภาวะ chronic acidosis
Tx: PO bicarbonate, monitor serum K; vitamin D และ sodium phosphate ใน type II; loop diuretic และ fludrocortisone สำหรับ mineralocorticoid deficiency ใน type IV

Hypertension

คือ BP > 95^th percentile พบได้มากขึ้นใน obesity, กิน salt มาก, hyperlipidemia, มี physical activity น้อย
Hypertensive crisisคือ BP > 99^th percentile และมี acute end-organ damage (CNS, kidney, CVS)
ซักประวัติ: อาการของ HT ในเด็ก เช่น ปวดศีรษะ มีปัญหาเรื่องการนอน (หลับ อ่อนเพลียตอนกลางวัน); ประวัติยาที่อาจเป็นสาเหตุ เช่น OCP, steroids, amphetamine; ประวัติ ปวดศีรษะ ตามัว เลือดกำเดาไหล แน่นหน้าอก ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะเป็นเลือด ไข้ ซึม สับสน; ใจสั่น น้ำหนักลด หน้าแดง ท้องเสีย สงสัย endocrine cause; ประวัติครอบครัว essential HT, DM, obesity, renal disease, hyperlipidemia, stroke, endocrinopathy
ตรวจร่างกาย: weight, height, BP 4 extremities (leg < arm, Lt ≠Rt สงสัย aortic coarctation), RR, HR, O₂saturation, complete PE + funduscopic exam (retinal hemorrhage, papilledema, infracts), neurologic exam, sigs of CHF, structural heart disease (gallops, murmurs, rales), abdominal mass, pregnancy, abdominal bruit (renovascular disease)
Ix: BUN, Cr, electrolytes, glucose, plasma renin activity, aldosterone levels, microscopic urinalysis, CBC, reticulocyte count (ดู rheumatic disorders, marrow response, anemia), UPT, urine drug screen; CXR, ECG, head CT (ถ้ามี neurologic abnormality), renal US (ดู structural kidney abnormality), CT/MRI (ถ้าสงสัย renovascular disease), echocardiogram (ดู LVH, cardiac cause ของ HT)
Tx: Hypertensive urgency ให้ PO antihypertensives (nifedipine 0.1-0.25 mg/kg/dose [onset 20-30 นาที duration 4-8 ชั่วโมง]); Hypertensive emergency ให้ลด MAP ลงไม่เกิน 25% ใน 8 ชั่วโมงแรก แล้วค่อยๆลดจนปกติใน 26-48 ชั่วโมง ให้ labetalol (0.2-1 mg/kg/dose bolus [max 40 mg/dose] then 0.25-3 mg/kg/h), nicardipine (0.5-3 mg/kg/min), hydralazine (0.1-0.5 mg/kg/dose [max 20 mg/dose] q 4 h), sodium nitroprusside (0.3-8 mcg/kg/min)

Hematuira

คือ urine มี RBC > 5 RBCs/mcL
แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ macroscopic hematuria (UTI, blunt abdominal trauma, nephrolithiasis, poststreptococcal GN, IgA nehropathy, malignancy), transient hematuria (strenuous exercise, trauma, menstruation, bladder catheterization, fever), persistent microhematuria(benign familial hematuria, idiopathic hypercalcemia, IgA nephropathy, Alport’s syndrome, sickle cell, drugs/toxins)
ซักประวัติ: แยกระหว่าง transient, persistent, และ recurrent hematuria; อาการร่วม เช่น แสบขัด ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ ไข้ ปวดท้อง ปวดเอว สงสัย infection หรือ stone;ประวัติ URI หรือ skin infection สงสัย postinfectious GN; ประวัติ current infection สงสัย IgA nephropathy; transient hematuria ถามประวัติ blunt trauma, recent catheterization, menstruation; สีปัสสาวะ (ชมพู แดง สีชา) เลือดออกตอนต้น (urethra) ตลอดสาย (เหนือ bladder neck) ตอนสุด (bladder neck, posterior urethra, prostate); อาการร่วม ปวดข้อ ผื่น (HSP, lupus); ยาที่สัมพันธ์กับ hematuria เช่น NSAIDs, anticonvulsants, warfarin, diuretics, penicillin, CPZ; ประวัติออกกำลังกายหนัก แล้วมี hematuria เมื่อพักแล้วหาย; ประวัติครอบครัว (deafness, hematuria, HT, coagulopathy, hemoglobinopathy, calculi, renal failure, dialysis, transplant); เลือดติดผ้าอ้อม โดยไม่มีอาการผิดปกติอื่น อาจเกิดจาก benign urinary crystals [พบ amorphous crystal ได้ในทารก ทำให้เกิดสีชมพู หรือส้ม], extra-urinary tract blood (vaginal, GI)
ตรวจร่างกาย: fever, HT, URI, joint swelling, skin rash, GU exam (external bleeding เช่น periurethral tear)
Ix: ตรวจยืนยันว่าเป็น hematuria จริง (ยา [chloroquine, INH, malin, nitrofurantoin] ทำให้มี red-brown urine; beets, rhubarb, blackberries) โดยตรวจ urine dipstick; UA (dysmorphic RBCs, cast สงสัย GN; WBCs, bacteria สงสัย infection; eosinophil สงสัย interstitial nephritis; intact RBC สงสัย lower tract causes; urine crystal, stones สงสัย urolithiasis; no RBC + positive blood สงสัย hemoglobinuria, myoglobinuria; อื่นๆดู proteinuria พบใน nephritis, nephrotic syndrome, orthostatic proteinuria); ตรวจหาสาเหตุอื่นๆ เช่น HUS, acute poststreptococcal GN, renal insufficiency; US ใน macroscopic hematuria ที่ไม่มี proteinuria หรือ RBC casts เพื่อหา malignancy หรือ structural defects; ในกรณี trauma ถ้ามี RBC > 20/HPF อาจตรวจ CT angiography, retrograde urethrography
Tx: isolated hematuria ที่ BP และ urine output ปกติ ไม่จำต้องตรวจเพิ่มเติม; แต่ถ้ามี HT หรือมี significant proteinuria ให้ consult nephrologist; refer urologist ถ้าสงสัย urogenital tract anatomic abnormality, obstructing calculi, tumor, recurrent nonglomerular macroscopic hematuria

Chronic renal failure, ESRD[ดูเรื่อง ESRD]

CKD คือการที่มี kidney damage > 3 เดือน และ ESRD คือ GFR < 10%; สาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญคือ CVS causes และ infection
CKD แบ่งออกเป็น 4 ระยะ โดยตรวจจาก spot urine และ serum Cr ได้แก่ Stage 1 GFR > 90 mL/min/1.73 m² (มี kidney damage แต่ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น), stage 2 GFR 60-89, stage 3 GFR 20-59, stage 4 GFR 15—29, stage 5 GFR< 15 หรือทำ dialysis
สาเหตุของ CKD ที่พบบ่อยในเด็กเล็ก คือ congenital renal disease (dysplasia, cystic malformation [POCD] ); ในเด็กโต คือ glomerulonephritis, reflux nephropathy
ซักประวัติ: กลุ่มอาการของ uremia ปัสสาวะเปลี่ยนแปลง อ่อนเพลีย บวม เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ปวดกระดูก เป็นตะคริว ปวดศีรษะ ซึม
ตรวจร่างกาย: short stature, CNS problems, peripheral neuropathies, rickets;ตรวจหาภาวะแทรกซ้อน เช่น fever, peripheral edema, pulmonary congestion, pericarditis, abdominal pain (bacterial peritonitis จาก peritoneal dialysis)
Tx: เด็ก < 2 ปี ส่วนใหญ่จะทำ peritoneal dialysis มากกว่า hemodialysis; ในรายที่มาด้วย fever ต้องให้ empiric ATB (หลัง C/S), สงสัย bacterial peritonitisในรายที่ทำ peritoneal dialysis และมี abdominal pain; urgent dialysis ในรายที่มี severe electrolyte abnormality, fluid overload, severe HT, uremic pericarditis

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: Headache

แบ่งออกเป็น

Primary headacheจุดเด่นคือมักจะเป็นซ้ำๆ มีประวัติเคยเป็นมาก่อน ได้แก่ migraine, tension, cluster, chronic daily headache
Secondary headacheมักจะมีความผิดปกติทางกายภาพ เช่น brain tumor, vascular malformation, intracranial abscess; extra-cranial เช่น sinusitis, dental abscess, otitis; systemic disorders เช่น lupus cerebritis; toxic substance เช่น CO, lead, cocaine

ซักประวัติ

อายุที่เริ่มเป็น: โดยปกติ migraine จะไม่พบในเด็ก < 5 ปี ถ้าเด็กเล็ก มี incapacitating headache โดยเฉพาะมีอาการอาเจียน เดินเซ ให้สงสัย intracranial mass (พบ infratentorial มากที่สุด)
รูปแบบที่ทำให้สงสัยmass lesion ได้แก่ อาการปวดสัมพันธ์กับการนอน อาเจียน สับสน ตามัว ไม่มีประวัติครอบครัวเป็น migraine หรือตรวจ neurological exam ผิดปกติ
สาเหตุกระตุ้น: ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือ ไข้ และ viral illnessมักจะปวดบริเวณ frontal และ temporal; ประวัติอุบัติเหตุจะสงสัย posttraumatic headache หรือ traumatic brain injury; migraine อาจจะโดนกระตุ้น (ความเครียด กลิ่นบางอย่าง แสง อากาศเปลี่ยน อาหารบางชนิด เช่น chocolate, monosodium glutamate) และอาจมีอาการนำมาก่อน (เช่น อ่อนเพลีย อารมณ์เปลี่ยน อาการทางเดินอาหาร); สาเหตุกระตุ้นอื่นๆ เช่น ยา (methylphenidate, steroids, OCP, anticonvulsant), การติดเชื้อ (sinusitis, pharyngitis, meningitis), HT, anemia, substance abuse
ความรวดเร็วของอาการ: ถ้าเป็นพร้อมไข้ให้สงสัย inflammation (pharyngitis, sinusitis, otitis, meningitis) หรือจาก general viral syndrome; cluster headache มักจะเป็นเฉียบพลัน; tension headache จะเป็นแบบ subacute; migraine อาจสัมพันธ์กับรอบประจำเดือนในวัยรุ่นผู้หญิง ในเด็กมักจะเป็นค่อนข้างเฉียบพลัน จะปวดรุนแรงเป็นนาทีและปวดมากที่สุดที่ประมาณ 1 ชั่วโมง ในเด็กเล็กมักจะเริ่มเป็นช่วงเย็น; ส่วน brain tumor, ICH มักจะปวดรุนแรงเฉียบพลัน ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติจาก neurological exam (altered mental status, ataxia, nuchal rigidity, papilledema, hemiparesis)
ตำแหน่ง: เด็กส่วนใหญ่ไม่สามารถบอกตำแหน่งปวดที่ชัดเจนได้; intracranial mass ส่วนใหญ่จะปวดท้ายทอยหรือบอกตำแหน่งไม่ได้; สาเหตุอื่นๆที่อาจปวดที่ท้ายทอย เช่น medication, HT, basilar migraine; ปวดกลางกระหม่อม พบได้ใน sphenoid sinusitis; ปวดหลังตา พบใน ethmoid/maxillary/frontal sinusitis, meningitis (ร่วมกับ fever, neck stiffness), Dural sinus thrombosis; ปวดใน/รอบ/หน้าหู พบใน TMJ dysfunction; migraine มักปวดข้างเดียว บริเวณหน้าผากหรือขมับ แต่ในเด็กเล็กมักปวดทั่วศีรษะหรือที่หน้าผาก 2 ข้าง; tension headache อาจปวดทั่วๆ ปวดที่หน้าผาก หรือปวดท้ายทอย
ลักษณะที่ปวด: ถ้าปวดตุ๊บๆมักเป็น benign cause ถ้าไม่สามารถบรรยายอาการปวดหรือปวดแบบบีบรัดจะมีโอกาสเป็น serious cause มากขึ้น; ลักษณะอาการปวดในโรคต่างๆ ได้แก่ ปวดตุ๊บๆ พบใน migraine, HT, ICH; ปวดเหมือนมีอะไรมาแทง ปวดแสบ พบใน herpes zoster; ปวดตื้อๆ พบใน tension headache, meningitis, encephalitis; ปวดคงที่ พบใน sinusitis
ความรุนแรง: ความรุนแรงไม่มีความจำเพาะกับโรค อย่างไรก็ตามถ้าปวดรุนแรงก็ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ
ระยะเวลา: ระยะเวลาที่เป็นมักไม่มีประโยชน์ในการแยกโรคส่วนใหญ่ (แม้ว่าเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัย migraine [1-48 ชั่วโมง] แต่เด็กอาจมาด้วยอาการปวด migraine ที่ > 72 ชั่วโมงได้ [status migrainosus])
ปัจจัยที่ทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง: cluster headache มักกระสับกระส่าย งอตัวไปมา; migraine ปกติที่มืดและเงียบจะทำให้อาการจะดีขึ้น ส่วนแสงเสียงจะเป็นมากขึ้น; tension headache อาการมักจะไม่ถูกกระตุ้นจากกิจวัตรประจำวัน; space-occupying lesions อาจชอบอยู่ในท่าในท่าหนึ่ง เพราะไม่ทำให้ IICP และไม่เกิด diplopia จาก CN dysfunction; IICP อาจไม่สามารถมองข้นบน หรือหลีกเลี่ยง Valsalva maneuver (ไอ เบ่งถ่าย); analgesic rebound pain พบในเด็กที่หยุดให้ยาแก้ปวดหลังจากใช้มานาน หรือ ใช้ยามากเกินไป
อาการร่วม: migraine อาจมี aura (visual, sensory, speech), ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน; cluster จะมีที่ใบหน้าครึ่งใดครึ่งหนึ่ง เช่น ตาแดง น้ำตาไหล คัดจมูก น้ำมูกไหล เปลือกตาบวม เหงื่อแตก หนังตาตก; IICP อาเจียนพุ่ง โดยที่ไม่มีอาการทางเดินอาหาร; pseudotumor cerebri มีตามัว เห็นภาพซ้อน; traumatic brain injury, concussion, AVM, SAH, tumor อาจมีอาการชัก; intracranial abscess, encephalitis, meningitis มีไข้ ความผิดปกติของระบบประสาท; HSV ปวดศีรษะ สับสน ชัก
ประวัติโรคประจำตัว: ถ้ามีประวัติเคยเป็นมาก่อนจะสนับสนุน primary headache; โรคเรื้อรังบางอย่างอาจเป็นปัจจัยให้เกิดโรค เช่น VP shunt malfunction/infection; sinusitis, meningitis ทำให้เกิด brain abscess; hemophilia, AV anomalies ทำให้เกิด ICH; psychological factor เกิด psychosomatic headache
ประวัติครอบครัว: โรคที่สัมพันธ์กับประวัติครอบครัว เช่น migraine, SAH

ตรวจร่างกาย

Neuro exam เน้นที่ cranial nerves, gait, strength, mental status
Growth parameters: failure to thrive สงสัย systemic disease; enlarged HC สงสัย IICP
V/S: Cushing triad (bradycardia, hypertension, irregular respiration) สงสัย IICP; severe HT (hypertensive crisis), tachypnea (metabolic acidosis), fever (CNS, systemic infection)
Head, neck: cranial/carotid bruit (AVM), bulging fontanelle (hydrocephalus), trauma
Eye: papilledema (IICP), sunset eye (มองขึ้นไม่ได้, hydrocephalus), unilateral conjunctival injection/tearing/eyelid edema (cluster headache), retinal hemorrhage (trauma), bilateral periorbital edema/facial tenderness/nasal discharge (sinusitis)
ENT: pharyngitis, sinusitis, otitis media, mastoiditis, dental caries; TMJ tenderness, malocclusion
CVS: murmur (shunt? เสี่ยงต่อ embolic events หรือ cerebral abscess)
Skin: Café au leit spots (neurofibromatosis), ash-leaf spots (tuberous sclerosis), vascular malformation (CNS hemorrhage)

Ix: Brain imaging: พิจารณาทำในรายที่ตรวจร่างกาย neurological exam ผิดปกติ สับสน มีอาการชักร่วมด้วย ปวดศีรษะเฉียบพลันรุนแรงแบบไม่เคยเป็นมาก่อน ลักษณะอาการปวดเปลี่ยน แนะนำทำ NC head CT (+IV contrast ถ้าสงสัย intracranial abscess); MRI ดู posterior fossa mass ได้ดีกว่า (เป็นตำแหน่ง common ของ brain tumor), และ MRA/MRV ดู vascular malformation, dural sinus thrombosis

Tx:

ไม่ให้ opioid ใน primary headacheเพราะในระยะยาวจะเปลี่ยน pain-modulatory system ใน brainstem ทำให้จะปวดมากกว่าเดิม
Migraine headache: NSS 20 mL/kg IV (max 1 L) + ketorolac 0.5 mg/kg IV (max 30 mg; ไม่ให้ถ้าใช้ NSAIDs มาภายใน 6 ชั่วโมง) + metoclopramide 0.1 mg/kg IV (max 10 mg) + dimenhydrinate 1 mg/kg IV (max 50 mg) ถ้าไม่ดีขึ้นพิจารณา consult neurologist ก่อนให้ยาขนานอื่นๆ (เช่น dexamethasone)
Cluster headache: เช่นเดียวกับ migraine แต่พิจารณาให้ 100% O₂, 1% lidocaine ipsilateral nostril (atomizer, syringe), prednisolone 1-2 mg/kg x 10 วัน ค่อยๆลดใน 7 วัน
Tension headache: ketorolac 0.5 mg/kg IV (max 30 mg; ไม่ให้ถ้าใช้ NSAIDs มาภายใน 6 ชั่วโมง) + acetaminophen 15 mg/kg PO (max 1000 mg)

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: traumatic musculoskeletal disorders

Fracture patterns

Fractures ผ่านส่วน physis: แบ่งตาม Salter-Harris classification ออกเป็น

Salter-Harris Type Iคือ มีการแยกออกผ่าน hypertrophic zone ของ physis โดยที่ไม่มี fracture ร่วมด้วย จะกดเจ็บที่ physis แต่ film ไม่พบ fracture ซึ่งจะมีโอกาสส่งผลต่อ bone growth น้อย; Tx: RICE, immobilization, F/U orthopedist เพื่อติดตาม bone growth (ยกเว้น distal fibular จะไม่ส่งผลต่อ bone growth)
Salter-Harris Type IIคือ fracture line แตกจาก physis เข้า metaphysis; Tx: closed reduction, RICE, immobilization, F/U orthopedist
Salter-Harris Type IIIคือ fracture line แตกจาก physis เข้า epiphysis เป็น intra-articular fracture; Tx: consult orthopedist
Salter-Harris Type IVคือ fracture line เริ่มจาก epiphysis ผ่าน physis เข้า metaphysis; Tx: consult orthopedist
Salter-Harris Type Vเกิดจาก compression force บดผ่าน physis มักจะวินิจฉัยผิดเป็น type I แต่ให้สงสัยในรายที่มีกลไกการบาดเจ็บรุนแรง และ film อาจพบ narrowing ของ physeal plate; Tx: ใส่ cast, F/U orthopedist เพื่อติดตามเรื่อง premature growth arrest

Torus fractures(buckle fracture): เกิดจาก compression force ทำให้ bony cortex ย่นโป่งหรือโก่ง ไม่เห็น complete fracture line มักเป็นที่ metaphysis จะมี soft tissue swelling และกดเจ็บ; Tx: splinting ในท่า position of function, F/U orthopedist 1 สัปดาห์
Greenstick fractures: คือ ด้าน convex มี cortical disruption และ periosteum tearing ส่วนด้าน concave จะ intact periosteum; Tx: ขึ้นกับ angulation
Plastic deformities(bowing, bending fractures) จะเกิดที่ forearm หรือ lower leg bone คือกระดูกส่วน cortex งอผิดรูป แต่ periosteum ไม่ฉีกขาด ซึ่งจะมี complete fracture ของกระดูกที่อยู่คู่กัน; Tx: consult orthopedist

Clavicle fractures

ในช่วง newborn จะเกิดจาก birth injury พบในช่วงสัปดาห์แรกหลังเกิดไม่ยอมขยับแขนข้างหนึ่ง (brachial plexus injury หรือ pseudoparalysis จาก pain)อาจคลำได้ callus ได้ช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์; Tx: pain control
Middle third fracture: พบบ่อยที่สุด; Tx: simple immobilization (sling) x 3-4 สัปดาห์ กระดูกจาก remodeling ใช้เวลา > 1 ปี
Medial clavicle: มักมี epiphyseal disruption; Tx: consult orthopedist
Distal clavicle: มักมี epiphyseal disruption; Tx: sling, ถ้า displaced fracture ให้ consult orthopedist

Humeral fractures

Proximal humerus: ในวัยรุ่นส่วนใหญ่จะเป็น proximal humeral physeal fracture; ก่อนวันรุ่นมักเป็นที่ proximalhumeral metaphysis; Tx: consult orthopedistโดยทั่วไปถ้า minimal displaced fracture อาจ sling และ F/U orthopedist ได้
Humeral diaphysis: พบน้อยในเด็ก อาจเป็น transverse fracture (direct injury) หรือ spiral fracture (rotation) ให้ตรวจหา radial nerve injury; Tx: displaced fx ให้ consult orthopedist; non-displaced ให้ใส่ long arm plaster splint

Elbow injuries

Film elbow: ใน film lateral ดู anterior humeral lineต้องลากตัดผ่าน middle third ของ capitellum (ถ้าตัดไปทาง posterior สงสัย extension-type supracondylar fx, lateral condyle fx, transphyseal fx); Radiocapitellar lineโดย radius ต้องชี้ไปทาง capitellum เสมอในทุก view (ถ้าไม่ สงสัย lateral condyle fx, radial neck fx, Monteggia’s fx, elbow dislocation); ดู anterior fat pad ยื่นออกมา (“sail sign”) หรือเห็น posterior fat pad แสดงว่ามี hemarthrosis จาก intra-articular injury
Elbow ossification centersต้องรู้จัก 6 ossification ที่จะเกิดขึ้นเมื่ออายุต่างๆ ย่อว่า CRITOE (capitellum, radial head, internal epicondyle, trochlear, olecranon, external epicondyle)
Supercondylar fracturesพบบ่อยที่สุดในเด็ก < 8 ปี ส่วนใหญ่เป็น extension-type แบ่งเป็น type I (non-displaced fx อาจเห็นแค่ fat pad sign), type II (posterior cortex intact), type III (complete displaced) แยกเป็น posterior-medial displace (IIIa) ให้ระวัง radial nerve impingement และ posterior-lateral displace (IIIb) ให้ระวัง brachial artery, median nerve injury และ compartment syndrome ; Tx: non-displaced fx (type I) ใส่ double sugar tong หรือ long arm posterior splint ท่า elbow flexion 90^o + forearm pronation/neutral rotation x 3 สัปดาห์, F/U orthopedist ใน 2-7 วัน; displaced fx ให้ consult orthopedist
Lateral condyle fx: อาจเป็น Salter-Harris type II หรือ IV; Tx: consult orthopedist
Medial condyle fx: มักเกิดในเด็กอายุ 10-14 ปี ส่วนใหญ่จะเป็น apophysis injury (extra-articular) มักสัมพันธ์กับ elbow dislocation; Tx: consult orthopedist
Distal humeral transphyseal fx: มักเกิดในเด็กอายุ < 2.5 ปี เกิดจากแรงบิด ซึ่งมักเกิดจาก child abuse โดยเฉพาะในทารก
Olecanon fx: สัมพันธ์กับ radial head/neck fracture หรืออาจเป็นส่วนหนึ่งของ Monteggia’s lesion; Tx: ถ้า displaced < 5 mm อาจทำ immobilization ในท่า elbow flexion 45^ox 3-6 สัปดาห์, consult orthopedist
Radial head, neck fx: พบน้อยในเด็ก ส่วนใหญ่เป็น radial neck ตรง metaphysis; Tx: consult orthopedist, reduction ถ้า angulation > 35^oหรือ displacement > 60%
Elbow dislocation: อาจพบ fracture ของ medial, lateral epicondyle และ radial neck ร่วมด้วย พบ ulnar neuropathy ได้บ่อย สัมพันธ์กับ medial epicondyle entrapment; พบ medial nerve injury เกิดจาก nerve entrapment ภายใน joint, หลัง medial epicondyle หรือใน epicondyle fracture; Tx: consult orthopedist emergency ถ้ามี neurovascular injury; reduction และ immobilization ทำ posterior mold, F/U orthopedist ภายใน 1 สัปดาห์

Forearm injuries

Torus fractures: พบที่ distal forearm; Tx: volar splint, F/U 1-3 สัปดาห์
Physeal fractures: พบ Salter-Harris fx ที่ distal radius ได้บ่อย ตรวจพบจุดกดเจ็บหรือบวมที่ distal physis แต่ film อาจปกติ (type I); Tx: sugar tongหรือ volar splint, F/U 1 สัปดาห์; Salter-Harris type II-V consult orthopedist
Radial, ulnar shaft fractures

Metaphyseal fx: ตรวจ joint เหนือและใต้ต่อจุดที่บาดเจ็บ; Tx: sugar tong splint หรือ cast; ถ้า rotational deformity > 10^oในเด็ก > 8ปีหรือ > 15^oในเด็ก > 15 ปี ให้ consult orthopedist
Diaphyseal fx: เป็น unstable และทำให้เกิด permanent deformity ได้; Tx: consult orthopedist
Isolated ulnar fx (nightstick fx): พบน้อย; มักมี radial head dislocation ร่วมด้วยเป็น Monteggia’s fx ; หรือ ถ้าเป็น radial shaft fx ร่วมกับ distal radioulnar joint dislocation เป็น Galeazzi’s fx; Tx: consult orthopedist

Wrist injuries

ใน immature bone พบ carpal bone fx ได้น้อย ถ้าสงสัยให้ใส่ thumb spica splint, F/U orthopedist

Phalangeal fractures

ที่พบบ่อยในเด็ก คือ distal phalanx fx (tuft fx) ให้ใส่ finger splint; ถ้ามี nail bed injury ร่วมด้วยให้พิจารณาเป็น “open” ให้ F/U orthopedist หรือ plastic surgery ภายใน 1 สัปดาห์ +/- PO ATB prophylaxis (controversy)
Phalangeal shaft fx ถ้ามี significant displacement, rotational deformity, tendon disruption ให้ consult orthopedist

Pelvic fractures

Nonavulsion-type pelvic fx: เนื่องจากในเด็ก pelvis จะยืดหยุ่นกว่าในผู้ใหญ่ เพราะฉะนั้นการที่เกิด pelvic fx ต้องใช้แรงมหาศาล ส่วนใหญ่จะเป็น multisystem injury ซึ่งจะมี life-threatening hemorrhage จากอวัยวะอื่นๆมากกว่าจะเกิดจาก pelvic vessels
Avulsion-type pelvic fx: พบหลังอายุ 8 ปี หลังจากที่มี secondary ossification centers เกิดขึ้น มีอาการปวดทันที กดเจ็บ ตำแหน่งที่พบคือ ASIS, AIIS อาจต้องทำ CT, MRI เพื่อยืนยันการวินิจฉัย; Tx: rest, limited activity, F/U orthopedist

Hip fractures/dislocations

Proximal fx (epiphyseal disruption, head, neck, trochanteric, subtrochanteric): consult orthopedist
Traumatic dislocation ถ้าเกิดในเด็ก < 10 ปี ที่ immature skeletal อาจเกิดจาก low-energy trauma ได้; Tx: urgent closed reduction, consult orthopedist

Femoral shaft fx

ถ้าเกิดในเด็กที่ยังเดินไม่ได้ให้สงสัย child abuse
ในเด็กเล็ก isolated femur fx มักไม่ทำให้เกิด hypotension ต้องหาสาเหตุอื่นก่อน

Slipped capital femoral epiphysis

มีการเลื่อนของ femoral epiphysis เกิดจาก repetitive minimal trauma มักพบช่วงอายุ 14-16 ในผู้ชายและ 11-13 ในผู้หญิง ปัจจัยเสี่ยงคือความอ้วน อื่นๆ เช่น juvenile chronic arthritis, certain HLA type, endocrinopathies, renal failure, previous CMT/RT
มักมาด้วย chronic hip pain อาจปวดที่ขาหนีบ ต้นขา หรือเข่า จะทำ external rotationเวลาเดินหรืองอสะโพก
Ix: film both hip AP, lateral (Lowenstein view): ลาก Klein’s line (เส้นลากตาม lateral aspect ของ femoral neck) ปกติต้องไปตัดกับ lateral quarter ของ femoral head (ถ้าไม่ตัดเรียกว่า Trethowan’s sign)
Tx: consult orthopedist ถ้าสงสัย ในรายที่ไม่เห็นจาก plain film แนะนำให้ทำ MRI

Knee injuries

ในเด็กพบ ligamentous injury ได้บ่อยกว่า fx สามารถใช้ Ottawa knee rules ได้ตั้งแต่เด็กอายุ > 2 ปี
Distal femoral physis fx: พบน้อย ให้ระวัง popliteal artery และ peroneal nerve injury; Tx: consult orthopedist
Patella dislocation: เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ traumatic hemarthrosis เกิดจากการหมุนเข่าในขณะที่ขาอยู่กับที่ จะรู้สึกเหมือนเข่าหลุด ปกติจะกลับเข้าเมื่อเหยียดเข่า อาจมี lateral femoral condyle fx หรือ medial margin ของ patella fx ร่วมด้วย; Tx: reduction (ก่อน film), knee immobilizer, F/U orthopedist
Patella fx: พบน้อย อาจเกิดจากกระแทกโดยตรง หรือจาก avulsion fx ลักษณะเฉพาะในเด็ก คือเป็น “sleeve” fx ของ distal patella ออกจาก body; Tx: consult orthopedist

Proximal tibia factures

Tibial spine fx: เป็น avulsion fx (เทียบเท่ากับ ACL rupture ในผู้ใหญ่); Tx: nondisplaced fx ให้ทำ immobilization ในท่า extension, F/U orthopedist
Tibial tuberosity fx: เป็น avulsion fx; Tx: ถ้าเป็น small distal portion (type I) หรือ แยก epiphysis ของ tuberosity ออกจาก epiphysis ของ proximal tibia (type II) ให้ทำ knee immobilization; ถ้า fx เข้าไปใน joint (type III) จะเสี่ยงต่อ compartment syndrome ให้ immediate consult orthopedist
Proximal tibial physis fx: พบน้อย ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I ให้ระวัง popliteal artery injury
Proximal tibial metaphysis fx: เสี่ยงต่อ valgus deformity ของเข่า (Cozen’s phenomenon)

Tibia, fibular diaphysis fractures

Tibia, fibula shaft fx: ถ้า minimal displaced และไม่มี compartment syndrome ให้ใส่ posterior long leg splint, F/U orthopedist; ถ้า angulation > 10^o ให้ consult orthopedist; ในรายที่ปวดมาก หรือเสี่ยงต่อ compartment syndrome (crush, highly metabolic state ขณะเกิดการบาดเจ็บ เช่น ขณะเล่นกีฬา) ให้ admit observation
Toddler’s fx(isolated spiral fx of distal tibia) เกิดในเด็กวัยหัดเดิน บิดหรือกดจะเจ็บที่ distal tibia; film พบ fx line ที่ distal third ของ tibia (ถ้าfilm ปกติไม่เห็นให้ film oblique เพิ่ม); Tx: long leg splint หรือ above knee cast, F/U orthopedist ภายใน 72 ชั่วโมง; ถ้า filmปกติ อาจใส่ splint หรือนัด F/U 1 สัปดาห์ repeat film/bone scan/MRI

Ankle injuries

Distal fibula fx: ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I, II จะกดเจ็บที่ growth plate และมี soft tissue swelling; Tx: weight-bearing cast หรือ commercial immobilizer; ไม่จำเป็นต้อง F/U orthopedist
Distal tibia fx: ส่วนใหญ่เป็น Salter-Harris type I ให้ทำ immobilization; ตั้งแต่ type II-IV ให้ consult orthopedist; Tillaux’s fx เป็น type III fx ที่ anterolateral portion ของ distal tibia (ส่วนของ physis ที่ปิดช้าที่สุด)

Foot, toe injuries

ในวัยที่ยังไม่มี ossification โอกาสที่จะมี fracture จะน้อยมากๆ
Non-displaced fx ของ metatarsals และ phalanges ให้ทำ posterior short-leg splint, F/U orthopedist
Displaced fx ของ metatarsals และ phalanges หรือที่ great toe ที่มี intra-articular involvement ต้องการ fixation (OPD case)
Base ของ 5^thMT fx มีอาการกดเจ็บ อาจสับสน avulsion fx กับ ossification center; Tx: immobilization, F/U orthopedist

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: Non-traumatic musculoskeletal disorders

Acute septic arthritis

ในเด็กแรกเกิดจะไม่มีไข้และดูไม่ป่วย ในเด็กที่โตขึ้นมามักจะมีไข้สูง มีอาการเฉพาะที่และดูป่วย; ปัจจัยเสี่ยง เช่น immune deficiency, systemic disease, recent chickenpox, sickle cell anemia, rheumatoid arthritis, IBD
Ix: Film, CBC, H/C, ESR, CRP, throat C/S; arthrocentesis for cell count, G/S, glucose, C/S, PCR; urine C/S, wound, urethra, cervix, rectum, pharynx C/S ตามตำแหน่งที่สงสัย concurrent infection
Tx: consult orthopedist (open drainage, wash-out), IV ATB (ให้เลยถ้า delayed orthopedic care > 24 ชั่วโมง) ได้แก่ (vancomycin หรือ clindamycin) + (cefotaxime หรือ ceftriaxone)

Juvenile idiopathic arthritis

พบในเด็ก < 16 ปี อาการของ systemic juvenile idiopathic arthritis ได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น (> 39^oC) อย่างน้อย 2 สัปดาห์ มีผื่น faint erythematous macular coalescing rash ที่ trunk, palms, soles; polyarticular arthritis; hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, pleuritic, pericardial effusion; Ix พบ anemia, leukocytosis, thrombocytosis, elevated ESR/CRP
ภาวะแทรกซ้อนอันตราย คือ macrophage activating syndromeมาด้วย MOF, high fever, purpura, spontaneous mucosal bleeding, altered mental status, hepatosplenomegaly, pancytopenia, liver dysfunction, DIC, hyperferritinemia, hypertriglyceridemia, low fibrinogen; Tx: รักษาบรรเทาอาการ, pulse corticosteroid, cyclosporine A
Tx: short-term NSAIDs ถ้าไม่ดีขึ้นให้ MTX, consult pediatric rheumatologist

Legg-Calve-Perthes disease

พบในเด็กอายุ 2-13 ปี (ส่วนใหญ่ 4-9 ปี ชาย > หญิง 4:1) เป็น avascular necrosis หรือ osteochrondrosis ของ femoral head ต่อมาจะเกิด subchondral stress fracture เกิด reossification และ remodeling ในช่วง 2-4 ปี สุดท้ายอาจ complete recovery หรือเป็น painful hip joint with restricted ROM, muscle spasms, soft tissue contractures
ส่วนใหญ่อาการค่อยเป็นค่อยไป ปวดข้อสะโพกเล็กน้อย ร้าวไปต้นขาด้านในหรือเข่า เดินเขยก หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน; ตรวจพบ decrease hip abduction และ internal rotation, proximal thigh atrophy, เมื่อเป็นมากอาจมี limb shortening
Ix: film ระยะแรก (1-3 เดือน) เห็น capital epiphysis femoral จะมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอีกข้าง ต่อมาจะมี subchondral stress fx (Caffey’s sign) ต่อมาจะมี new bone เกิดขึ้นใน avascular trabeculae หลังจากนั้น femoral head distortion มากขึ้น ร่วมกับมี subluxation และ extrusion ของ femoral head ออกจาก acetabulum
Tx: NWBS, refer orthopedist

**Avascular necrosis/osteochondrosis ในตำแหน่งอื่นๆได้แก่ navicular (Kohler’s disease), second metatarsal (Freiberg’s disease), capitellum (Panner’s disease), lunate (Kienbock’s disease)

Osgood-Schlatter disease

เป็น apophysitis ของ tibial tubercle เกิดจากมี stress ซ้ำๆ มักพบในเด็กชาย > หญิง อายุ 10-15 ปี พบในนักกีฬาวิ่งหรือกระโดด
มาด้วย chronic, intermittent pain ที่ anterior aspect ของ knee หรือ tibial tuberosity อาการแย่ลงเมื่อมีกิจกรรม ดีขึ้นเมื่อพัก; ตรวจพบ tender และ soft tissue swelling ที่ tibial tubercle, patella tendon tender และ thick
Ix: film ไม่จำเป็น การเห็น irregularity ของ ossification ของ tibial tubercle พบได้ปกติในวัยนี้ อาจเห็น prominence ของ tibial tuberosity, calcification ในบริเวณนี้ หรือเห็น separate ossicles จาก anterior border ของ tubercle
Tx: หลีกเลี่ยงกิจกรรมกระตุ้นชั่วคราว ทำ physical therapy, flexibility exercise เพื่อ stretch และ strengthen quadriceps และ hamstring muscle, ice, NSAIDs

**Apophysitis ในตำแหน่งอื่นๆได้แก่ apophyses of patella (Sinding-Larsen Johanssen disease), calcaneus (Sever’s disease)

Acute rheumatic fever

มักพบในเด็กอายุเฉลี่ย 12 +/- 4 ปี เกิดความผิดปกติตามหลัง streptococcal pharyngitis 2-6 สัปดาห์ ช่วงแรกอาการจะไม่จำเพาะ ตามด้วยอาการระบบต่างๆ “ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง” ไข้ (minor criteria), migratory polyarthritis, Sydenham’s chorea (involuntary movement, muscular weakness, emotional disturbance), Carditis (new murmur, CHF, pericardial fiction rub, pericardial effusion), subcutaneous nodule (บริเวณศอก หลังมือ หัวเข่า ข้อเท้า เอ็นร้อยหวาย ท้ายทอย กระดูกสันหลัง), erythema marginatum และตรวจพบเชื้อ β-hemolytic strep. B (throat C/S, ASO titer)
Ix: ECG, CXR, echocardiography
Tx: consult pediatric cardiologist, admit; arthritis ให้ high-dose aspirin (75-100 mg/kg/d) ให้ salicylate level ได้ 20-30 mg/dL x 1 สัปดาห์ แล้วลดเหลือ 50 mg/kg/d x 4-6 สัปดาห์; carditisหรือ CHF ให้ prednisolone 1-2 mg/kg/d จนกระทั่งอาการหาย2 สัปดาห์และ ESR ปกติ แล้วค่อยๆ taper ใน 4-6 สัปดาห์; chorea ให้ haloperidol 0.01-0.03 mg/kg/d (แบ่งวันละ 4 ครั้ง); acute rheumatic fever ให้ benzathine penicillin 600,000 units IM (< 27 kg) หรือ > 1.2 million units (> 27 kg) IM single dose หรือให้ erythromycin x 10 วันในรายที่แพ้ penicillin; ให้ prophylaxis ATB x 5 วัน ถ้าไม่มี cardiac involvement หรือ lifelong prophylaxis ถ้ามี carditis

Poststreptococcal reactive arthritis

จะเกิดเร็วกว่า ประมาณ 10 วันหลัง streptococcal infection อาการ arthritis จะเป็นรุนแรงและเป็นนานกว่า มักไม่ตอบสนองต่อ salicylates
มักพบในอายุที่มากกว่า acute rheumatic fever เป็น nonmigratory mono- หรือ oligoarthritis และพบ erythema nodosum และ erythema miltiforme ได้บ่อยกว่า
Tx: ให้ ATB, NSAIDs

Transcient synovitis of the hip

อาการในผู้ชายจะมากกว่าผู้หญิง มักพบในเด็ก < 10 ปี (พบมากสุดที่ 3-6 ปี) ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจาก postviral, trauma, bacterial infection, postvaccine, หรือ drug-mediated reaction
มาด้วยอาการปวดสะโพกข้างเดียวเฉียบพลัน ขยับแล้วปวด อาจปวดที่ต้นขาด้านในหรือด้านนอก หรือเข่า แยกจาก septic คือ เด็กมักดูไม่ป่วย อาจยังพอขยับได้ ไม่มีอาการทาง systemic ตรวจ WBC และ ESR จะน้อยกว่า
Ix: US พบ effusion ได้ประมาณ 50-95%; arthrocentesis
Tx: rest 3-7 วัน ตามด้วย limited activity 1-2 สัปดาห์, NSAID, F/U ภายใน 2 สัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: oncologic emergencies

Leukemia

เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ALL (80%) พบมากสุดช่วงอายุ 3-5 ปี ชาย > หญิง ปัจจัยเสี่ยง เช่น trisomy 21; AML (20%) พบมากสุดที่อายุ 2 ปี ปัจจัยเสี่ยง เช่น CMT, RT (secondary AML) พบภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เช่น infection สูงกว่า ALL
มีอาการ constitutional symptoms(ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด), อาการของ marrow infiltrationเช่น ซีด เลือดออกง่าย (mucosal bleeding, recurrent/severe epistaxis)รอยช้ำ จุดเลือดออก ติดเชื้อ ปวดกระดูก (night pain, persistent bony complaints),อาการของ extramedullary infiltrationเช่น ตับม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต; AML บางรายอาจมาด้วย solid nodules ที่ผิวหนัง (leukemic cutis) หรือเหงือก
Ix: CBC (ส่วนใหญ่พบ anemia, thrombocytopenia, leukocytosis, neutropenia), peripheral blood smear, G/M, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, Mg, uric acid, LFTs, LDH, CXR (R/O anterior mediastinal mass); ถ้ามี infection ส่ง H/C, U/C
Tx: consult pediatric oncologist; anemiaโดยทั่วไปจะให้ blood transfusion ให้ Hb > 8-10 g/dL ขึ้นกับภาวะของเด็ก [เป้าหมายน้อยกว่านี้ในเด็กที่มี hyperleukocytosis เพื่อลดปัญหาเรื่อง blood viscosity] โดย แนะนำให้เป็น irradiated PRC; thrombocytopenia ให้ platelet transfusion เมื่อ platelet < 10,000 หรือ < 50,000 + invasive procedures; hyperleukocytosis(WBC > 100,000) ทำให้เกิด leukostasis [CNS, pulmonary symptoms] ให้ aggressive IV hydration, รักษา tumor lysis symdrome, หลีกเลี่ยง diuretic หรือ RBC transfusion แต่สามารถให้ platelet ได้, leukapheresis

Hodgkin’s lymphoma

ในเด็กพบช่วงอายุ 15-19 ปี ปัจจัยเสี่ยง คือ EBV, HIV
มาด้วย painless, firm, “rubbery” lymph nodes มักเป็นที่ cervical หรือ supraclavicular, no erythema; อาจมี systemic “B” symptoms (fever> 38^oC, night sweats, weight loss > 10%/6 เดือน), mediastinal involvement (cough, stridor, dysphagia, dyspnea), hematogenous spread (hepato-/splenomegaly)
Ix: CXR; CT soft tissues of the neck, chest, abdomen, pelvis
Tx: รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น SVC syndrome, upper airway compression; ระวังการ sedation ในรายที่มี mediastinal involvement, ไม่ให้ steroid ในรายที่อาจจะเป็น lymphoma

Non-Hodgkin’s lymphoma

เกิดขึ้นได้กับทุก organ ของร่างกาย (ไม่จำกัดเฉพาะ lymphatic system), ปัจจัยเสี่ยง คือ immunodeficiency, เคยได้ immunosuppression, EBV
อาการขึ้นกับตำแหน่ง (lymphadenopathy, mass ที่ต่างๆ, hepatosplenomegaly, cytopenias)มักไม่มี constitutional symptoms

CNS tumors

เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ได้แก่ astrocytomas, medulloblastomas, ependymonas; ปัจจัยเสี่ยง เช่น neurofibromatosis, tuberous sclerosis, Li-Fraumeni syndrome, high-dose cranial radiation
อาการขึ้นกับตำแหน่งของ tumor ส่วนใหญ่จะเป็น infratentorial อาการมักไม่จำเพาะ (ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย อาเจียน พฤติกรรมเปลี่ยน); posterior fossa tumor, obstructive hydrocephalus จะมีอาการปวดศีรษะตอนเช้า อาเจียน; อาการแสดงอื่นๆ เช่น bulging fontanelle, rapidly increase head circumference ในทารก (hydrocephalus), sunsetting (ชอบมองต่ำ), CN VI palsy, papilledema, somnolence; brainstem signs; sellar region (visual change, hypothalamic dysfunction [DI, stunted growth/sexual development, hypothyroidism])
Ix: CT, MRI
Tx: IICP ให้ IV dexamethasone ลด vasogenic edema, F/U neurosurgery, pediatric oncology

Neuroblastoma

เกิดจาก primitive ganglion cells ของ sympathetic nervous system; เป็น CA ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 1 ปี
ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ adrenal glands อื่นๆ เช่น intra-abdominal, chest, neck; พบ metastasis ได้บ่อยไป lymph nodes, liver, skin, bone, bone marrow
มาด้วย mass และมี compressive symptoms เช่น painless abdominal mass, thoracic mass, paravertebral mass, superior cervical ganglion (+ Horner’s syndrome); พบ metastasis ไปที่ orbit บ่อย มีอาการ proptosis, periorbital ecchymosis (“raccoon eyes”), swelling; opsoclonus-myoclonus เป็น paraneoplastic syndrome ที่สัมพันธ์กับ occult neuroblastoma
Ix: CBC (cytopenia จาก bone marrow involvement), X-ray, US, CT; urine homovanillic acid, vacillylmandelic acid; biopsy

Wilms’ tumor(nephroblastoma)

พบในเด็กอายุ < 5 ปี มาด้วย asymptomatic abdominal mass การคลำอย่างรุนแรงอาจทำให้ tumor ruptureได้ ต่างจาก neuroblastoma คือ เด็กจะไม่มี systemic symptoms พบ metastasis ได้น้อยกว่า อาจพบ HT (increase renin production)
Ix: CXR, US, urine catecholamine (เพื่อ R/O neuroblastoma)

Retinoblastoma

ส่วนใหญ่พบก่อนอายุ 3 ปี อาจเป็น heritable (RB1 mutation) จะเป็น2 ข้าง หรือ nonheritable จะเป็นข้างเดียว
มาด้วย leukocoria (“white pupil”) จากการตรวจ red reflex อาการอื่น เช่น strabismus, decreased VA, redness, pain, glaucoma, proptosis (late); อาจ metastasis ไปที่ CNS, viscera
Tx: consult ophthalmologist

Germ cell tumor

พบมากช่วงวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น พบ extragonadal tumor ได้บ่อยในเด็กเล็ก เช่น sacrococcygeal, mediastinum, intracranial
Testicular tumors มาด้วย asymptomatic, nontender, testicular mass; ovarian tumors มักมาด้วย abdominal pain อาการอื่น ได้แก่ abdominal distention, vaginal bleeding, weight gain บางรายอาจมาด้วย ovarian rupture, torsion, hemorrhage อาจมี metastasis ไปที่ lymph nodes, liver, lung, CNS

Rhabdomyosarcoma

ปัจจัยเสี่ยง เช่น Li-Fraumeni, neurofibromatosis type I; embryonal subtype พบบ่อยที่สุด พบในเด็ก < 5 ปี มักเป็นที่ head, neck; alveolar subtype พบที่ trunk, extremities; orbital rhabdomyosarcoma
มาด้วย painless mass

Osteosarcoma

หรือ osteogenic sarcoma เป็น bone tumor ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก พบมากสุดช่วงวัยรุ่น (ช่วง growth spurt) เกิดที่ metaphysis ของ long bone โดยเฉพาะ distal femur, proximal tibia; มี metastasis ไปที่ lung, bone
มาด้วย persistent bone pain อาการแย่ลงตอนกลางคืนหรือขณะมีกิจกรรม
Ix: Film พบ lytic lesion with cortical destruction ใกล้กับ metaphysis ลักษณะเด่น คือ “sun burst” appearance จาก periosteal reaction

Ewing’s sarcoma

ไม่ทราบ origin พบในเด็กโตหรือในวัยรุ่น มี metastasis ไปที่ lung, bone, bone marrow
มาด้วย persistent bone pain พบบ่อยที่ long bones (femur, tibia, humerus) และ axial bone (pelvis, ribs, spine)
Ix: Film พบ “moth-eaten appearance” หรือ “onion peel” appearance จาก periosteal reaction

Complications

แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือinfection(fever, neutropenia), metabolic(tumor lysis syndrome, hypercalcemia. SIADH), structural (SVC syndrome, spinal cord compression, IICP)

Infection

ANC nadirประมาณ 5-10 วันหลังจากได้ CMT; นิยาม neutropeniaคือ ANC < 500 (หรือ < 1000 + predicted decline); นิยาม feverคือ T > 38.3^oC หรือ >38.0^oC หลายครั้งห่างกัน > 1 ชั่วโมง (หลีกเลี่ยงการวัด rectal temp)
ตรวจหา source of infections โดยเฉพาะตำแหน่งที่ปวด, mucosal barriers (oral, perianal), central line sites; typhlitis (neutropenic enterocolitis) มี inflammation ที่ ileocecal region อาจตรวจร่างกายได้ไม่ชัดเจน พบ bacteremia ได้บ่อย อาจมี bowel wall necrosis, perforation (pneumotosis intestinalis)
Tx: H/C (+ 1 จาก central line) (+/- UA, U/C); IV ATB (ใน high risk ต่อ neutropenia ให้ ATB โดยไม่ต้องรอ lab ยืนยัน)แนะนำให้ cefepime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ ceftazidime [50 mg/kg; max 2 g] หรือ piperacillin-tazobactam [80 mg/kg; max 3.375 g]; + gentamicin [2.5 mg/kg] หรือ vacomycin [15 mg/kg; max 1 g] ถ้า unstable หรือสงสัย resistant infection; + metronidazole [7.5 mg/kg; max 1 g] ถ้ามี abdominal/perirectal pain

Tumor lysis syndrome

พบใน rapidly proliferating malignancies ที่มี high tumor burden และใน CA ที่ highly sensitive ต่อ CMT เช่น ALL, Burkitt’s lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma
ทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia, hyperuricemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia และภาวะ acute kidney injury (จาก uric acid crystals และ calcium phosphate crystals)
Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, uric acid, LDH, UA; ตรวจซ้ำทุก 4 ชั่วโมงใน high risk
Tx: aggressive IV hydration, allopurinol หรือ resburicase (recombinant urate oxidase; ห้ามให้ใน G-6PD def.), รักษา hyperkalemia, symptomatic hypocalcemia; ไม่แนะนำ urine alkalinization; loop diuretic ใน volume-replete patients, หลีกเลี่ยง rectal Kayexalate (bacteremia)

Hypercalcemia

พบน้อยในเด็ก อาจเกิดจาก hematopoietic malignancies, solid tumor จาก local osteolysis หรือจาก parathyroid hormone-related peptide

SIADH

เป็นสาเหตุของ hyponatremia โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ CMT, stem cell transplant; อาจเกิดจาก CNS disease, infection, drug toxicity, CNS tumor s/p surgical intervention (DDx แยกกับ cerebral salt wasting จะ volume depletion แต่ SIADH จะ euvolemia)
Tx: fluid restriction; acute symptomatic ให้ 3%NaCl

SVC, superior mediastinal syndrome

ส่วนใหญ่เกิดจาก malignancy แต่อาจเกิดจาก infection, thrombosis ได้; superior mediastinal syndrome คือ SVC syndrome + tracheal compression; สาเหตุที่พบบ่อย คือ non-Hodgkin’s lymphoma, ALL, neuroblastoma, germ cell tumors
มีอาการ dyspnea, cough, stridor, wheezing, chest discomfort, facial/upper body edema, plethora, neck/chest vein dilatation, collateral veins, syncope; อาจมี neurological symptoms เช่น headache, confusion, altered mental status
Tx: หลีกเลี่ยงการ sedation อาจให้ยกศีรษะสูง ให้ high-flow O₂, BiPAP, heliox

Spinal cord compression

CA ที่มีผลต่อ spinal cord ที่พบบ่อย คือ CNS tumors, neuroblastoma, sacromas, lymphoma, germ cell tumors; ส่วนสาเหตุของ spinal cord compression ส่วนใหญ่เกิดจาก metastasis มาที่ vertebral body แล้วขยายไปกด epidural space หรืออาจเกิดจาก extension ของ paravertebral tumor ผ่านทาง intervertebral foramen
มักมี back pain นำมาก่อน ต่อมามี motor weakness, scoliosis, gait disturbance; อาการทาง sensory หรือ sphincter พบได้น้อย
Ix: emergent MRI whole spine, + brain imaging ถ้า spine positive
Tx: IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ยกเว้นว่าอาจจะเกิดจาก leukemia, lymphoma

IICP

ส่วนใหญ่เกิดจาก primary CNS tumors ซึ่งมักเป็น infratentorial ซึ่งอาจเกิด obstructive hydrocephalus ได้
มักไม่มี Cushing triad อาการมักไม่จำเพาะ
Ix: CT; Tx: mild hyperventilation (ETCO₂ 30-34 mmHg) ในรายที่มี herniation, ยกศีรษะสูง 30^o, IV dexamethasone (0.1 mg/kg; max 10 mg) ใน tumor-associated vasogenic edema; fosphenytoin พิจารณาให้ในรายที่ต้อง transport

Stroke

พบน้อยมาก ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ coagulopathy, thrombocytopenia, hyperleukocytosis, radiation, medication, CNS tumors
Tx: รักษาเหมือน stroke ในผู้ใหญ่; แก้ thrombocytopenia ให้ platelet > 100,000

Seizure

เกิดจาก CNS lesions, CVA, metabolic (hyponatremia), infection (abscess, meningitis)

Ref: Tintianlli ed8th

Pediatric: Hematologic emergencies

Red flagsในการสงสัยเด็กที่มี bleeding disorders ได้แก่ เลือดออกง่าย (เทียบกับการบาดเจ็บ) ออกนาน ออกซ้ำๆ ออกมาเอง ออกในตำแหน่งที่พบน้อย (joints, GI) หรือรอยช้ำ (proximal extremities, trunk) หรือมีประวัติครอบครัว

ส่ง lab screening: CBC, PT, aPTT, peripheral smear
ในรายที่ lab ปกติ แต่ยังสงสัยให้ consult hematologist และพิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น factor levels, vWD panel

Hemophilia (ดูเรื่อง adult: coagulation disorder)

ส่วนใหญ่จะรู้ประวัติอยู่แล้ว อาจตรวจ screening aPTT (prolonged) ส่วน platelet count, bleeding time, PT จะปกติ
ให้ early factor replacementใน high-risk sites ของ bleeding แม้ว่าจะยังไม่มีอาการแสดงผิดปกติให้เห็น โดยให้ factor level เพิ่มขึ้นเป็น 40-50% หรือ 80-100% ในตำแหน่งเสี่ยงเช่น CNS, retropharyngeal, ophthalmic, iliopsoas/retroperitoneal, intra-abdominal , intra-thoracic, GI
โดยปกติ Factor VIII 1 IU/kg จะเพิ่มได้ 2% และ Factor IX 1 IU/kg จะเพิ่มได้ 1%[เนื่องจากมีราคาแพง ควรให้ whole unit ไปเลย; ในรายที่มี factor inhibitors ต้องการ dose ที่สูงขึ้น] ในสถานการณ์ที่ไม่มี factor replacement products พิจารณาให้ cryoprecipitate (100 IU/mL) สำหรับ factor VIII deficiency และให้ FFP (1 IU/mL) สำหรับ factor IX deficiency
Mild hemophilia A อาจให้ desmopressin แทน; oral bleeding เล็กน้อย อาจใช้ topical thrombin หรือ aminocaproic acid; anterior epistaxis ส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อ direct pressure และ phenylephrine
Complicationsได้แก่ hemarthrosis, compartment syndrome, nerve compression (โดยเฉพาะ iliopsoas bleeding จะไปกด femoral nerve, sacral plexus), ICH

Von Willebrand’s disease(ดูเรื่อง adult: coagulation disorder)

vWD type 1 มาด้วย mild mucocutaneous bleeding หรือ menorrhagia; type 3 อาการจะคล้ายกับ hemophilia
Ix: specific tests ได้แก่ vWF antigen, vWF ristocetin cofactor activity, vWF multimers, factor Vlll level; bleeding time (สามารถใช้วินิจฉัยได้ แต่ sensitivity และ specificity ไม่ดี)
Tx: local treatment (direct pressure, packing, topical hemostatic agents [aminocaproic acid]), OCP (menorrhagia); desmopressin (เฉพาะ type 1 +/- 2) ต้องระวังเรื่อง dilutional hyponatremia; vWF:factor VIII replacement; cryoprecipitate

Vitamin K deficiency bleeding

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ breast feeding, malabsorption, hepatobiliary disorders, maternal medications (phenytoin, INH)
มักเกิดเลือดออกประมาณ 2-14 วันหลังเกิด มาด้วย mild oozing จาก umbilicus หรือ circumcisionหรือมาด้วย pulmonary/intracranial hemorrhage
Ix: CBC (anemia); prolonged PT, aPTT
Tx: vitamin K (phytonadione) 1 mg SC [IM เสี่ยง hematoma; IV เสี่ยง anaphylactoid reaction] , FFP 10-20 mL/kg ใน life-threatening hemorrhage

Anemia

Hb level สูงสุดที่ full-term newborn (~14-15 g/dL) และมี physiologic anemia ที่อายุ ~2 เดือน (~9-11 g/dL) ในวัยรุ่นผู้ชาย ~15 g/dL และผู้หญิง ~13 g/dL
โดยปกติถ้าไม่ได้เกิด anemia จาก acute blood loss มีโอกาสน้อยมากที่ต้องให้ blood transfusion ใน ER
ถ้าเป็น chronic anemia จะเสี่ยงต่อ volume overload ในรายที่ Hb < 5 g/dL ต้องให้ PRC ที่ละน้อยๆ (2-3 mL/kg) และให้ช้าๆ (1 mL/kg) และต้องติดตามอาการใกล้ชิด
เด็กที่ Hb < 8 g/dL และมี hemodynamic compromise, active bleeding, หรือ consumptive coagulopathy พิจารณาให้ PRC 10-15 mL/kg
Iron deficiency anemia: ในเด็กเล็กเกิดจาก excessive whole-milk feeding หรือ poor iron intake หรือ occult GI bleeding จาก low-grade colitis [milk protein]; nutritional iron deficiency anemia พบน้อยในเด็ก > 3-4 ปี ให้สงสัย occult bleeding ร่วมด้วย;Ix: CBC พบ hypochromic microcytic anemia + low reticulocyte count, iron studies; Tx: ในรายที่ stable ให้ PO FeSO₄, F/U
Parvovirus B19 infection(erythema infectiosum หรือ fifth disease): ทำให้เกิด transient red cell aplasia ซึ่งปกติจะไม่เกิดอาการ แต่ถ้ามี hemoglobonopathy หรือ hemolytic anemias ร่วมด้วย (ซึ่ง RBC กลุ่มนี้จะอายุสั้น) อาจทำให้เกิด severe anemia และ aplastic crisis ได้
Transient erythroblastopenia of childhood: ไม่ทราบสาเหตุ พบในเด็ก 6 เดือน – 10 ปี จะมี RBC precursors ลดลง ค่อยๆเกิดเป็น normocytic anemia ตรวจ iron studies ปกติ ส่วนใหญ่ bone marrow จะกลับมาเป็นปกติที่ 1-2 เดือน
Autoimmune hemolytic anemia: ในเด็กเล็กมักเป็น primary AIHA ส่วนเด็กโตจะเป็น secondary AIHA จาก malignancy, HIV, autoimmune disorder; อาการจะเป็นเฉียบพลันและรุนแรง; Ix: severe anemia, พบ spherocytes, schitocytes; IB, LDH เพิ่ม; urine bilirubin metabolites; direct Coomb’s test; Tx: admit, corticosteroid

Thrombocytopenia(ดูเรื่อง adult: platelet disorders)

Immune thrombocytopenia(ITP): ในเด็ก 80% จะหายเองใน 6 เดือน (persistent > 3 เดือน; chronic > 12 เดือน)
มาด้วย petechiae หรือ bruising ตามหลัง viral illness จะไม่มีอาการร่วมอื่นๆ (ถ้ามีต้องสงสัย hematologic, rheumatologic, oncologic, infectious); Tx: admit ถ้า platelet < 20,000 เพื่อให้ IV medication หรือมี spontaneous bleeding; steroids (PO prednisolone1-2 mg/kg/d, methylprednisolone 30 mg/kg [max 1 g]) ให้เมื่อไม่สงสัย leukemia หรือ aplastic anemia; IVIG; ใน life-threatening hemorrhage ให้ single-donor 2-3 เท่าของ normal dose + IV methylprednisolone + IVIG หรือ anti-Rh(D)
Hemolytic-uremic syndrome: ดูเรื่อง pediatric: renal emergencies

Neutropenia(ดูเรื่อง pediatric: oncologic emergencies)

ANC < 1500/mm³พบได้ในเด็กทารก แต่ไม่ควร < 1,000 (moderate 500-1000; severe neutropenia < 500); ซักประวัติและตรวจร่างกาย รวมถึง oral mucosa, skin, ears, lungs, abdomen, perineal region หลีกเลี่ยง PR, rectal temperatures, urine catheter
Transient neutropenia พบได้บ่อยในเด็กสุขภาพดี มักเกิดจาก viral infection จะหายในเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน
Drug-induced neutropenia ได้แก่ antiepileptic, ATB, antipsychotic, antithyroid สามารถทำให้เกิด severe neutropenia ได้
Chronic (> 3 เดือน) neutropenia อาจเป็น idiopathic, autoimmune, nutritional, congenital/acquired bone marrow failure; autoimmune neutropenia พบในช่วงทารกหรือเด็กเล็ก มักติดเชื้อบ่อย และ neutropenia หายเองในเวลา 2-3 ปี ในรายที่ไม่หายเอง หรือเป็น severe chronic neutropenia ต้องตรวจ bone marrow เพิ่มเติม
Cyclic neutropenia (autosomal dominant) มาด้วย severe neutropenia 4-6 วัน ในทุกๆ 21-day cycle เด็กมักจะมีไข้ มี stomatitis, pharyngitis, cellulitis, otitis media, lymphadenitis
Acute asymptomatic neutropenia ที่พบโดยบังเอิญจาก CBC ให้นัด F/U + serial CBC
ในเด็กที่มีไข้และมี neutropenia ต้องถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องให้ board-spectrum ATB

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: metabolic emergencies

ในเด็กแรกเกิดมักมาด้วย vomiting, altered mental status, poor feeding

Hypoglycemia

นิยาม คือ plasma glucose level < 45 mg/dL ในเด็กที่มีอาการ หรือ < 35 mg/dL ในเด็กแรกเกิดที่ไม่มีอาการ; **แต่แนะนำให้เริ่มรักษาในเด็กแรกเกิดที่ < 45 mg/dL เพราะเสี่ยงต่อ brain injury
ทารกและเด็กแรกเกิดมาด้วย ซึม สับสน กินไม่ได้ ร้องเสียงผิดปกติ เขียว ตัวเย็น; จะไม่มีอาการของ adrenergic stimulation เหมือนในผู้ใหญ่ มักมี lethargy, apnea, seizure อาจตรวจพบ focal neurological deficit ใน prolonged, severe hypoglycemia
Ix: POCT glucose, เก็บเลือดใส่ gray-topped tube(เพื่ออาจส่ง C-peptide, growth hormone, cortisol, glucagon level ในภายหลัง) ใส่น้ำแข็ง; urine ketone(ketonuria พบใน ketotic hypoglycemia, adrenal/growth hormone deficiency, inborn errors of metabolism; ถ้าไม่มี ketonuria พบใน hyperinsulinism, fatty acid oxidation defects)
ให้ glucagon 0.3 mg/kg IM/IV ถ้าตอบสนองแสดงว่าเกิดจาก hormone deficiency (panhypopituitarism, adrenal insufficiency) แต่ถ้าไม่ตอบสนองแสดงว่าไม่มี glycogen storage พบใน starvation, galactosemia, hereditary fructose intolerance
Tx: dextrose 0.5-1.0 g/kg IV (newborn ให้ 10% dextrose 5 mL/kg; infant/child ให้ 25% dextrose 1-2 mL/kg) bolus [อาจให้แค่ 0.2 g/kg เพื่อลดภาวะ hyperglycemia ที่จะไปกระตุ้นให้หลั่ง insulin] ต่อด้วย 6-8 mg/kg/min หรือ 10% dextrose 1.5 เท่าของ maintenance rate; ถ้าสงสัย adrenal insufficiency ให้ hydrocortisone 25 g IV/IM ในทารก, 50 g ในเด็ก, 100 g ในวัยรุ่น;IV ATB (ampicillin 50 mg/kg + gentamicin 5-7.5 mg/kg; หรือ cefotaxime 50 mg/kg ในเด็ก < 2 เดือน; หรือ ceftriaxone 50 mg/kg) ถ้าสงสัยภาวะ sepsis

Inborn errors of metabolism

แบ่งความผิดปกติออกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่

กลุ่มที่ทำให้เกิดการสะสมของ ammonia ทำให้เกิดภาวะ encephalopathy ได้แก่ urea cycle defects (ไม่มี metabolic acidosis), organic acidemias (มี metabolic acidosis), fatty acid oxidation defects บางชนิด
กลุ่มที่มีความผิดปกติของ carbohydrate, lipid, fatty acid metabolism รวมถึง glycogen storage disease, medium-chain acyl coenzyme A dehydrogenase deficiency จะสูญเสียความสามารถในการใช้หรือสร้าง glucose ทำให้เกิดภาวะ hypoglycemia
Hyperbilirubinemia และ liver dysfunction พบใน galactosemia, tyrosinemia, α1-antitripsin deficiency เกิดการสะสมของ toxic metabolites ที่มีผลต่อ liver

อาการที่มามักจะไม่จำเพาะ ซึม กระสับกระส่าย อาเจียน กินได้น้อย ชัก; metabolic disorder อาการกินได้น้อย ซึม อาจเป็นมากตอนเช้าก่อน feeding เพราะมีช่วง fasting ตอนกลางคืน;ท้องเสีย(carbohydrate metabolism disorders, mitochondrial disease) กลิ่นตัวหรือกลิ่นปัสสาวะผิดปกติ ประวัติโตช้า พัฒนาการช้า; ประวัติแม่ abortion, infant death, fatty liver, HELLP syndrome, ประวัติครอบครัว
ตรวจร่างกาย อาจมี tachycardia (metabolic crisis), hypothermia (urea cycle defects, organic acidemias), tachypnea (metabolic acidosis)
Ix: POCT glucose, urine ketone (hypoglycemia without urine ketone สงสัย fatty acid oxidation effects; hypoglycemia with urine ketone พบใน organic acidemias), plasma ammonia (> 200 micromoles/L สงสัย metabolic disease, urea cycle disorders), metabolic screen, blood gas (organic acidemias จะมี wide AG > 30-50 mEq/L), plasma lactate; อื่นๆ เช่น CBC, LFTs, LDH, CK, myoglobin level
Tx: ABC (ระวังไม่ทำให้เกิดภาวะ respiratory acidosis ซึ่งจะทำให้ metabolic acidosis แย่ลง), NSS 10 [neonate]-20 [infant] mL/kg IV bolus then 10% dextrose IV rate 2x maintenance; NaHCO₃0.5 mEq/kg/h ในรายที่ blood pH < 7.0; NPO (เพื่อไม่ให้มี metabolic substrate เพิ่ม)
ช่วง metabolic crisis มีการสะสมของ organic acids จะไปกด granulopoietic stem cell ทำให้เสี่ยงต่อ sepsis ให้ empiric IV ATB (ceftazidime 50 mg/kg IV); ภาวะ hyperammonemia จะเสี่ยงต่อ cerebral edema โดยเฉพาะเมื่อได้ hypotonic solutions สงสัยในรายที่ lab parameter ดีขึ้นแล้วแต่ยังมี altered mental status รักษาโดยการให้ mannitol (0.5 g/kg IV) ห้ามให้ steroid เพราะจะทำให้ hyperammonemia แย่ลง

Congenital adrenal hyperplasia

เกิดจากการขาด enzyme ในกระบวนการ adrenal steroid biosysthesis ทำให้มี cortisol deficiencyและมักจะมีภาวะ hypoaldosteronismร่วมด้วย ทำให้มี hyponatremia และ hyperkalemia นอกจากนี้ hypothalamic-pituitary axis จะเสีย negative feedback จาก cortisol ทำให้หลั่ง ACTH hormone ออกมามากผิดปกติ กระตุ้นให้ adrenal gland hypertrophy และเกิด hyperpigmentationจะเห็นชัดสุดที่ labial, scrotal fold และ nipples; มีการสะสมของ precursors ซึ่งจะถูก metabolized เป็น androgen ทำให้เกิดภาวะ virilizationในผู้หญิง (clitomegaly)
มีอาการในสัปดาห์ที่ 2 หลังเกิด มีอาการซึม กระสับกระส่าย กินได้น้อย อาเจียน น้ำหนักไม่ขึ้น มีภาวะ dehydrationหรือ shock; เด็กผู้หญิงอาจมี fusion ของ labia, enlarged clitoris เด็กชายอาจมี genitalia ปกติ หรือเล็ก หรือมี hypospadias; มี hyperpigmentation ที่ scrotal/labial fold, และรอบๆ nipple
Ix: glucose-POCT, electrolytes (K จะอยู่ประมาณ 6-12 mEq/L มักไม่มี ECG ผิดปกติ); ECG
Tx: NSS 10-20 mL/kg IV, รักษา hypoglycemia ถ้ามีร่วมด้วย, hydrocortisone 25 mg IV/IO ในเด็กแรกเกิด, 50 mg ในเด็ก, 100 mg ในวัยรุ่น; รักษา hyperkalemia (calcium gluconate, NaHCO₃; ห้ามให้ insulin + glucose เพราะอาจทำให้ hypoglycemia)

Ref: Tintinalli ed8th

Asthma

การวินิจฉัย

มีประวัติอาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจมีเสียงหวีด (wheeze) หอบเหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก เปลี่ยนแปลงเป็นๆหายๆ มากบ้างน้อยบ้าง

อาการมักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด
อาการมักโดนกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ การหัวเราะ การออกกำลังกาย หรือ อากาศเย็น
อาการมักเกิดร่วมกับหรือแย่ลงจากการติดเชื้อไวรัส

ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของ expiratory airflow limitation

ขณะที่ FEV₁ต่ำ ตรวจพบ FEV₁/FVC ratio ลดลง (ปกติ FEV₁/FVC ratio > 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่และ > 0.9 ในเด็ก)
มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁เพิ่ม > 12 % หรือ 200 mL หลังได้รับยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility)หรือหลังการรักษาด้วย anti-inflammatory treatment นาน 4 สัปดาห์
มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁ในแต่ละวันเฉลี่ย > 10 % (> 13% ในเด็ก)

**ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย asthmaก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย controllerเพราะการวินิจฉัยจะทำได้ยากขึ้นหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว

การประเมินผู้ป่วย asthma

1. ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

2. ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน

Asthma ที่ควบคุมอาการไม่ได้
มี severe exacerbation > 1 ครั้ง/12 เดือน
เคยต้อง intubation หรือ intensive care จาก asthma
ไม่ได้ใช้ ICS รวมถึงการใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือการใช้ไม่ถูกวิธี
ใช้ SABA บ่อย (> 1x200-dose canister/mouth)
Low FEV₁โดยเฉพาะ < 60% predicted
มี major psychological หรือ socioeconomic problems
Smoking, allergen exposure
มี comorbidity ได้แก่ obesity, rhinosinusitis, confirmed food allergy
Sputum หรือ blood eosinophilia; elevated FENO ใน allergic adults
Pregnancy

3. ประเมิน lung functionก่อนเริ่มการรักษา ที่ 3-6 เดือน และเป็นระยะๆ (อย่างน้อยทุก 1-2 ปี)

4. ประเมินประเด็นในการรักษาอื่นๆเช่น ระดับขั้นของการรักษา (ดูด้านล่าง)ผลข้างเคียง วิธีการใช้ถูกต้องหรือไม่ ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ ทบทวน asthma action planสอบถามทัศนคติและเป้าหมายการรักษา

5. ประเมินโรคร่วมอื่นๆ เช่น rhinitis, rhinosinusitis, GERD, OSA, depression, anxiety

การรักษาเบื้องต้น

แนะนำให้หยุดหรือหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แนะนำวิธีการจัดการ exercise-induced bronchoconstriction
ถามประวัติการทำงาน (occupational asthma) ในรายที่เป็น adult-onset asthma
ก่อนให้ NSAIDs หรือ aspirin ให้ถามประวัติ asthma ก่อนเสมอ
โรคร่วมอื่นๆ เช่น obesity แนะนำให้ลดน้ำหนัก; รักษา chronic rhinosinusitis หรือ GERD แต่ไม่ช่วยในการควบคุมอาการของ asthma
**การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ สปอร์เชื้อรา เกสรหญ้า) พบว่ายังไม่มีวิธีที่ได้ผล และสิ่งกระตุ้นอื่นๆ (การออกกำลังกาย การหัวเราะ) ไม่แนะนำให้หลีกเลี่ยง

การรักษาด้วยยามี 5 ขั้นดังนี้

ขั้นที่ 1:

As-needed SABAในคนที่มีอาการ < 2 ครั้ง/เดือน มีอาการหอบเวลากลางคืน < 1 ครั้ง/เดือน ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน
แต่ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน ให้ใช้ regular low-dose ICS

ขั้นที่ 2:

Regular low-dose ICS + as-needed SABA
หรือ LTRA + as-needed SABA (ประสิทธิภาพด้อยกว่า อาจใช้ในคนที่มี allergic rhinitis ร่วมด้วย)
หรือ ICS/LABA + as-needed SABA (แพงกว่า เพิ่ม lung function แต่ไม่ลด exacerbation)

ขั้นที่ 3:

Low-dose ICS/LABA + as-needed SABA
หรือ Low dose ICS/formoterol maintenance + reliever therapy(โดยเฉพาะ ถ้าในปีที่ผ่านมามี exacerbation > 1 ครั้ง)
หรือ (medium dose ICS หรือ [low-dose ICS + LTRA]หรือ [low-dose ICS + slow-release theophylline]) + as-needed SABA
ในรายที่มี rhinitis และ allergic ต่อ hose dust mite และยังมี exacerbation หลังใช้ ICS พิจารณาให้ sublingual immunotherapy (SLIT)

ขั้นที่ 4:

Low dose ICS/formoterolmaintenance + reliever therapy
หรือ medium dose ICS/LABA + as-needed SABA
หรือ high dose ICS/LABA; หรือ เพิ่ม tiotropium (> 12 ปี+exacerbation), LTRA, slow-release theophylline

ขั้นที่ 5:

ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง เพิ่มยา เช่น tiotropium, anti-IgE (omlizumab), anti-IL5 (SC mepolizumab, IV reslizumab)
อาจให้ low dose OCS

***Low dose ICSได้แก่ Beclomethasone (CFC) 200-500 mcg/d, Beclometasone (HFA) 100-200 mcg/d Budesonide 200-400 mcg/d, Fluticasone 100-250 mcg/d; Medium dose ICSขนาดยาประมาณ low dose x 2

ตัวอย่างยา ICS (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)

Beclomethasone (Clenil MDI) 50,250 mcg/dose
Budesonide (Pulmicort turbuhaler) 100,200 mcg/dose
Fluticasone (Flixotide evohaler MDI) 125 mcg/dose

ตัวอย่างยา ICS + LABA (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)

Budesonide + Formoterol (Symbricort turbuhaler) 160/4.5, 320/9 พ่น เช้า-เย็น
Fluticasone + Salmeterol (Seretide evohaler MDI) 25/125, 25/250 (Seretide Accuhaler) 50/100, 50/500

การติดตามอาการและการปรับยา

ติดตามอาการ 1-3 เดือนหลังเริ่มการรักษา หลังจากนั้นทุก 3-12 เดือน ยกเว้นช่วงตั้งครรภ์ควรติดตามอาการทุก 4-6 สัปดาห์ และภายใน 1 สัปดาห์หลังมี exacerbation
การปรับยาขึ้น

ปรับเพิ่มยาขึ้น (หลังใช้ controller 2-3 เดือน)ถ้ายังมีอาการหรือมีการจับหืดเฉียบพลัน โดยพิจารณาปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น การใช้ยาไม่ถูกต้องหรือใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่แก้ไขได้ เช่น ควันบุหรี่ หรือมีอาการจากโรคร่วม เช่น allergic rhinitis
ปรับเพิ่มยาชั่วคราว (1-2 สัปดาห์)เช่น ช่วงที่มี viral infection หรือ allergen exposure

การปรับยาลงที่ 3เดือนเมื่อควบคุมอาการได้โดยปรับขนาด steroid ลงทีละ 25-50% ทุก 2-3 เดือนจนถึงขนาดต่ำแล้วจึงลองหยุดยาอื่นๆทีละตัว จนกระทั่งเหลือ low-dose ICS อย่างเดียว
ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการแบบ persistent ให้เริ่มที่ขั้นที่ 2

Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555, GINA 2017

Acute asthmatic attack

ซักประวัติ

Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ) อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต:

มีประวัติอาการรุนแรงจนต้องทำ intubation
Admit หรือต้องการ emergency care ใน 12 เดือน
ไม่ได้ใช้ ICS หรือใช้ไม่สม่ำเสมอ
กำลังใช้ OCS หรือเพิ่งหยุดมาไม่นาน
ใช้ SABA > 1 หลอด/เดือน
ไม่มี action plan
มีประวัติโรคจิตเวช หรือ มีปัญหาทาง psychosocial
Confirmed food allergy

ตรวจร่างกาย: ลักษณะที่อาการรุนแรง เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก, สับสน,กระสับกระส่าย,ซึม, หายใจเร็ว, ใช้ accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg, paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent chest

DDx wheezing: AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB, CA), interstitial lung disease

Spirometryใช้ประเมิน (mild-moderate: PEF > 50%; severe: PEF <50%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation หรือคนที่ไม่ร่วมมือ
ABGทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO₂ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilatory failure
CXRเฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค

Monitor O₂ saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
O₂supplement keep O₂ sat > 93-95% (94-98% ในเด็ก 6-12 ปี)
Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis;ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O₂sat > 90%
Bronchodilator

กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย ไม่ใช้ accessory muscle, PR 100-120/min, O₂saturation 90-95% ) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาทีหรือ2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O₂ sat < 90%หรือ PEF < 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย

Corticosteroid ให้ prednisolone ผู้ใหญ่ 1 mg/kg (max 50 mg), เด็ก 1-2 mg/kg (max 40 mg) ทันทีภายใน 1 ชั่วโมง(กรณีที่อาการหายทันทีหลังจากพ่นยาครั้งแรกอาจไม่ต้องให้) เมื่อ D/C ให้ผู้ใหญ่ต่อ 5-7 วัน เด็ก 3-5 วัน

ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง

ถ้าตอบสนองต่อการรักษาให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน4 ชั่วโมง ในการ admit หรือ discharge

ถ้าอาการไม่ดีขึ้น(status asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high risk ให้ Ipratropium with albuterol NB q 1 h หรือ continuous และพิจารณาให้ adjuvant therapy ได้แก่

MgSO₄ 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
NIPPV
Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
Epinephrine 0.5 mg IM/SC

Disposition: D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน >60 นาที, PEF ดีขึ้น หรือ > 60-80%, O₂ saturation > 94%; ให้ action plans + ใช้ SABA เมื่อมีอาการ + systemic corticosteroid + เริ่ม controller หรือเพิ่มระดับขั้น (ดูเรื่องasthma) นาน 1-2 สัปดาห์ (อาจเพิ่มนาน 3 เดือน ขึ้นกับ background) + F/U ภายใน 2-7 วัน

พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว

Asthma action planประกอบด้วย

ยา asthma ที่ใช้ประจำ
วิธีการเพิ่มยา:

เพิ่มความถี่ในการใช้ SABA หรือ low dose ICS/formoterol
เพิ่ม ICS อย่างน้อย 2 เท่า; ในรายที่ใช้ ICS/formoterol จะมี maximum formoterol 72 mcg/d; ICS/salmeterol อาจต้องใช้ ICS เดี่ยวต่างหากเพิ่มอีกตัว
PO corticosteroid (แนะนำ morning dose) 1 mg/kg/d upto 50 mg x 5-7 วัน (เด็ก 1-2 mg/kg/d upto 40 mg x 3-5 วัน)

เมื่อไหร่ที่ต้องไปรพ.

Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555; GINA 2015

Acute exacerbation of COPD

COPDประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และvery severe (FEV1 < 30%)

Acute exacerbation ของ COPDคือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น

COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะ expiratory airflow limitationและ V/Q mismatchซึ่งการให้ O₂จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้

แบ่ง severity ของ COPD with AE ตามการรักษา คือ

Mildคือ รักษาด้วย short acting bronchodilator (SABDs) อย่างเดียว
Moderateคือ ต้องการ SABDs + ATB +/- PO corticosteroids
Severeคือ ต้อง admit หรือมา emergency room

ในผป.ที่เข้ารักษาตัวในรพ.สามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็น

No respiratory failure: RR 25-30/min, ไม่ได้ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO₂ 28-35%, PaCO₂ไม่เพิ่มขึ้น
Acute respiratory failure – non-life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ไม่ดีขึ้นหลังให้ FiO₂> 40%, PaCO₂เพิ่มขึ้น หรือ 50-60 mmHg
Acute respiratory failure – life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO₂ 25-30%, PaCO₂เพิ่มขึ้น หรือ > 60 mmHg หรือ pH < 7.25

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)
ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilationโรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน

DDxโดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia

Ix:

CXR ดู pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema
ECG ดู AMI, cor pulmonale, dysrhythmias
อื่นๆขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ได้แก่ CBC (ดู polycythemia (Hct > 55%), anemia, leukocytosis), electrolyte, BNP, D-dimer, CTA pulmonary

Tx:

O₂supplementให้ O₂sat อยู่ระดับ 88-92% อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO₂ + VBG ถ้า O₂sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
ECG monitoringโดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
Bronchodilator

Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min (การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)
ใน severe exacerbation พิจารณาให้long-acting bronchodilatorเมื่ออาการคงที่

Corticosteroidsแนะนำให้ prednisolone < 40-60 mg/d นานไม่เกิน 5-7 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
ATBถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 5-7 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
Methylxanthines(theophylline PO หรือ aminophylline IV) ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากเพิ่มผลข้างเคียง
Noninvasive Ventilationพิจารณาก่อนการใช้ invasive ventilation

ข้อบ่งชี้ ได้แก่ มี respiratory acidosis (pH < 7.35 หรือ PaCO₂> 45 mmHg) หรือ severe dyspnea+ respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น(เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces), มี persistent hypoxemia หลังจากให้ O₂supplement : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH₂O

***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท

Invasive mechanical ventilationในรายที่ให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล หรือในรายที่อาการรุนแรง (post arrest, alteration of consciousness, severe hemodynamic instability, severe ventricular หรือ supraventricular arrhythmia) มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV

Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ. ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล

ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน

O₂ supplement ในรายที่ O₂sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
ให้ long-acting bronchodilator (LAMA+LABA) เป็น maintenance โดยให้เริ่มให้เร็วที่สุดก่อนกลับบ้าน
วางแผนการรักษาโรคร่วม ที่พบบ่อย เช่น lung cancer, cardiovascular disease, osteoporosis, depression/anxiety, OSA, GERD
นัด F/U ภายใน 1-4 สัปดาห์ หรือ < 12 สัปดาห์ ตามข้อบ่งชี้

Ref: Tintinalli ed8th, GOLD 2017

หลังจากที่ ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigationsผู้ป่วยที่มาด้วย acute chest pain แล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น(ดูเรื่อง approach to chest pain): ACS, Possible ACSและ Non-cardiac chest pain

Acute STEMI

การวินิจฉัยเบื้องต้น

ประกอบด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย พบอาการที่เข้าได้กับ myocardial ischemiaแต่ในบางรายก็อาจไม่ได้มาด้วยอาการแน่นหน้าอกโดยตรง เช่น หายใจเหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ใจสั่น เป็นลมหมดสติ เป็นต้น
ร่วมกับ ตรวจพบความผิดปกติจาก ECG ที่ช่วยบ่งถึงภาวะ STEMI ได้แก่

มี STE ใน 2 lead ที่ติดกัน โดยมีเกณฑ์ คือ J point elevation ที่ V₂, V₃> 2 mm ในผู้ชาย > 40 ปี, > 2.5 mmในผู้ชาย < 40 ปี และ > 1.5 mmในผู้หญิง; STE > 1 mm ใน leadอื่นๆ
ใน inferior MI แนะนำให้ทำ V₃R, V₄R เพื่อหา RV infraction
ถ้ามี isolated STD ที่ V₁- V₃> 0.5 mm โดยเฉพาะถ้าร่วมกับ T-wave positive ให้สงสัย posterior MIเมื่อตรวจ V₇- V₉จะพบ STE > 0.5 mm (> 1 mm ในผู้ชาย < 40 ปี)
กลุ่มbundle branch block (LBBB, RBBB) มักให้การวินิจฉัยยาก (ดู Sgarbossa’s criteria ใน ECG interpretation) เพราะฉะนั้นถ้าสงสัย ongoing MI ให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับผู้ป่วย STEMI
Ventricular pacingมักให้การวินิจฉัยยาก (RV pacing จะเห็นเป็น LBBB) ใช้วิธีพิจารณาเช่นเดียวกับกลุ่ม BBB ด้านบน ซึ่งอาจต้องทำ urgent angiography หรือ reprogramming pacemaker เพื่อดู intrinsic heart rhythm
Left main coronary obstruction (หรือ severe TVD [LM equivalent]) มาด้วย STD > 1 mm ใน > 6 surface leads ร่วมกับ STE ใน aVR, V₁
ในผู้ป่วยบางรายที่สงสัย acute occlusion ของ coronary artery และมี ongoing MI แต่ตรวจ ECG แล้วไม่พบ STEเช่น very early (มองหา hyperacute T waves), occluded circumflex coronary artery, acute occlusion ของ vein graft หรือ left main disease

ในรายที่ได้ nitroglycerin แล้วอาการหายสนิทและ ECG (ST elevation) กลับมาเป็นปกติ จะนึกถึงสาเหตุจาก coronary spasm แนะนำให้ทำ early coronary angiography ภายใน 24 ชั่วโมง
ในบางสถานการณ์ที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย แนะนำให้ทำ echocardiography เพื่อช่วยในการวินิจฉัยเบื้องต้น ถ้าไม่สามารถทำได้ แนะนำ primary PCI strategy

เป้าหมายขั้นต่ำ

FMC (First medical contact)-to-ECG + diagnosis < 10 นาที
เลือก primary PCI > fibrinolysis ถ้าเวลาล่าช้ากว่ากัน < 120 นาที
STEMI diagnosis-to-wire crossing < 60 นาที (primary PCI hospital)
STEMI diagnosis-to-wire crossing < 90 นาที (Non-PCI hospital door in-to-door out < 30 นาที)
STEMI diagnosis-to-fibrinolysis < 10 นาที
Fibrinolysis-to-efficacy evaluation 60-90 นาที
Fibrinolysis-to-angiography 2-24 ชั่วโมง

การรักษา

เลือกแผนการรักษาระหว่าง Primary PCI หรือ Fibrinolysis

ถ้าวินิจฉัยได้ในรพ.ที่ทำ PCI แนะนำให้เลือก primary PCI strategy
ถ้าวินิจฉัยได้นอกรพ. (EMS) หรือในรพ.ที่ทำ PCI ไม่ได้ ให้ประมาณเวลาของ STEMI diagnosis-to-wire crossing ถ้า < 120 นาที ให้ทำ primary PCI strategy แต่ถ้า > 120 นาที ให้เลือก fibrinolysis strategy
กรณี onset > 12 ชั่วโมง ร่วมกับยังมี ongoing MI (recurrent pain, dynamic ECG change), CHF, shock, mechanical complication, malignant arrhythmias แนะนำให้ทำ primary PCI

Symptomatic treatment: ECG monitoring, O₂ supplementเฉพาะในรายที่ O₂ sat < 90%, Titrated IV opioid (morphine 2-5 mg IV q 5-15 min) เพื่อลดอาการปวด, mild tranquilizer (BZD) ในรายที่มีอาการวิตกกังวลมาก

**Nitrate ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ใน acute phase แต่ IV nitrate อาจมีประโยชน์ในรายที่มี hypertension หรือheart failure ถ้าไม่มีข้อห้าม (hypotension, RV infraction, phosphodiesterase type 5 inhibitors ภายใน 48 ชั่วโมง)

Primary PCI strategy

Antiplatelet therapiesให้ DAPT ประกอบด้วย aspirin 150-300 mg PO+ P2Y₁₂ inhibitor แนะนำให้ ticagrelor หรือ prasugrel (ทั้ง 2 ตัวนี้ไม่ควรใช้ ถ้ามีประวัติ hemorrhagic stroke, on anticoagulants, หรือ moderate-severe liver disease)

Ticagrelor180 mg PO loading then 90 mg PO BID หรือ
Prasugrel60 mg PO loading then 10 mg/d (5 mg/d ถ้า BW < 60 kg) ห้ามให้ถ้ามีประวัติ stroke/TIA; ไม่แนะนำในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี หรือในคนที่น้ำหนัก <60 kg
Clopidogrel600 mg PO loading then 75 mg/d (เลือกใช้ตัวนี้ ถ้าไม่สามารถให้ 2 ตัวแรกได้) หรือ
Cangrelor ในรายที่ไม่สามารถให้เป็น oral agents ได้

Anticoagulant therapies (ไม่จำเป็นใน post PCI)

Enoxaparin0.5 mg/kg IV bolus หรือ
Bivarirudin0.75 mg/kg IV bolus then 1.75 mg/kg/h x up to 4 hours หลัง procedure (แนะนำในกลุ่ม high bleeding risk และใน heparin-induced thrombocytopenia) หรือ
UFH70-100 IU/kg IV bolus (ถ้าไม่ได้ให้ GP IIb/IIIa inhibitor) หรือ 50-70 IU/kg IV bolus ถ้าให้ GP IIb/IIIa inhibitors

Fibrinolysis strategy

Antiplatelet co-therapy: Aspirin 150-300 mg PO+

Clopidogrel300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO)

Anticoagulant co-therapyให้นาน > 48 ชั่วโมง แนะนำให้ enoxaparin

Enoxaparinถ้าอายุ < 75 ปีให้30 mg IV bolus และรอ 15นาทีให้ 1 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 100 mg) ถ้า eGFR < 30 mL/mi/1.73 m²ให้ OD dose ให้นานจน revascularization หรือ D/C (ไม่เกิน 8 วัน)
Enoxaparin ถ้าอายุ >75 ปีไม่ต้อง IV bolus ให้ 0.75 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 75 mg) ถ้า eGFR < 30 mL/mi/1.73 m²ให้ OD dose หรือ
UFH60 IU/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 IU/kg/h (max 1000 U) x 24-48 ชั่วโมง ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s (ตรวจที่ 3, 6, 12 ,24 ชั่วโมง)
Fondaparinux(เมื่อให้ร่วมกับ streptokinase) 2.5 mg IV bolus then 2.5 mg SC OD x ไม่เกิน 8

Fibrinolytic therapy (total ICH risk 0.9-1.0%) แนะนำให้ Tenecteplase (TNK-tPA)

Tenecteplasedose IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s และลดขนาดลง 50% ในคนอายุ >75 ปี
Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg (max 50 mg) over 30 min then 0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min
Reteplase (rt-PA) 10 units IV over 2 min then 10 U IV bolus 30 min later
Streptokinase 1.5 million units IV over 30-60 min

Contraindications to Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction

Absolute contraindications

เคยมี ICH หรือ stroke of unknown origin

Ischemic stroke ภายใน 6 เดือน

มี CNS damage, neoplasms, หรือ AVM

Recent major trauma/surgery/head injury ภายในเดือนที่ผ่านมา

GI bleeding ภายในเดือนที่ผ่านมา

Bleeding disorder (ยกเว้น menses)

Aortic dissection

Active bleeding หรือ

Non-compressible vascular punctures ภายใน 24 ชั่วโมง

Relative contraindications

TIA ภายใน 6 เดือน

Pregnancy หรือ postpartum ภายใน 1 สัปดาห์

ใช้ anticoagulant therapy อยู่

Refractory HT (SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 110 mmHg)

Advanced liver disease

Infective endocarditis

Active peptic ulcer

Prolonged หรือ traumatic resuscitation

Rescue PCIถ้าหลังให้ fibrinolysis แล้ว ST-segment resolution < 50% ที่ 60-90 นาทีหลังได้ fibrinolytic therapy, hemodynamic หรือ electrical instability, worsening ischemia หรือมี persistent chest pain

ในรายที่มี reperfusionภายหลังให้ fibrinolysis ได้แก่ หาย chest pain, resolution ของ ST elevation > 50% (ดู lead ที่มี STE สูงสุดตอนแรกรับ) ที่ 90 นาทีหลังให้ fibrinolytic therapy, มี reperfusion arrhythmia (accelerated idioventricular rhythm) 2 ชั่วโมงหลังการรักษา ให้ส่งตัวไปทำ PCI ใน 2-24 ชั่วโมงหลังได้ fibrinolysis

Post cardiac arrest

แนะนำให้ทำ urgent angiography ภายใน 2 ชั่วโมง ในรายที่ ECG เข้าได้กับ STEMI หรือสงสัย ongoing MI เช่น chest pain ก่อน arrest, ประวัติ CAD
ในรายที่ ECG ไม่มี STEแนะนำให้หาสาเหตุอื่นๆ ร่วมกับการทำ urgent echocardiography
ในรายที่มีโอกาส neurological recovery น้อย เช่น unwitnessed cardiac arrest, no BLS > 10 min, initial non-shockable rhythm, ACLS > 20 min พิจารณาไม่ทำ invasive coronary strategy

NSTEMI/UA

Treatment NSTEMI/UA

Symptomatic treatment: ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O₂ supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O₂ sat < 90%), ECG monitoring
Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO +

Ticagrelor180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
Clopidogrel300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
Prasugrel 60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)

Antithrombinsให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
Fondaparinuxให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min; แนะนำให้ถ้าจะรักษาแบบ conservative therapy เพราะมี bleeding risk ต่ำกว่า enoxaparin
UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ

Glycoprotein IIB/IIA inhibitorsได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน

Early (ภายใน 48 ชั่วโมง) Invasive strategyถ้า

Recurrent angina at rest/low-level activities ถึงแม้ว่าจะให้ intensive medical therapy แล้ว
Elevated Troponin T หรือ TnI
New ST-segment depression
Heart failure หรือ มี new/worsening MR
High-risk findings จาก non-invasive testing
Hemodynamic instability
Sustained VT
PCI ภายใน 6 เดือน
เคยทำ CABG

Others Anti-ischemic therapies

NTGdrip ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerine SL; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors(sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
β-blockerแนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dxและ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2^nd-3^rd heart block, active asthma, reactive airway disease)
ACEI หรือ ARBให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER)ในรายที่มี pulmonary congestion, LVEF < 40%, HF และไม่มีข้อห้าม (hypotension, bilateral renal artery stenosis, renal failure, Hx of cough/angioedema)
Magnesiumbolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval
CCB (verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blocker ได้

ACS complication

Dysrhythmias: sinus tachycardia (รักษาสาเหตุ), AF/SVT (unstable ทำ cardioversion; มี ongoing ischemia แต่ stable VS ให้ atenolol 2.5-5 mg IV > 2 min หรือ metoprolol 2.5-5 mg IV q 2-5 min total 15 mg; ถ้าให้ β-blockerไม่ได้ให้ digoxin 0.3-0.5 mg IV q 4 h), sinus bradycardia (ถ้ามี hypotension, ischemia, ventricular escape rhythm ให้ atropine), CHB (Pacing ถ้า unresponsive symptomatic bradycardia, Mobitz II หรือ higher AV block, new LBBB, bifascicular blocks, overdrive pacing ใน VT, recurrent sinus pause > 3s)
Heart failure: ดูเรื่อง HF
Mechanical complication (ventricular free wall rupture, IVS rupture, papillary muscle rupture): surgical Tx
Pericarditis: ASA 650 mg PO q 4-6 h หรือ colchicine 0.6 mg PO BID
RV infraction: maintenance preload และรักษา hypotension โดยให้ NSS 1-2 L ถ้าไม่ตอบสนองให้ dobutamine หลีกเลี่ยง diuretic และ nitrate; ถ้ามี LV dysfunction ร่วมด้วยให้ลด afterload โดยให้ nitroprusside หรือใส่ IABP
Recurrent/refractory ischemia: ใส่ IABPถ้าทำ emergency catheterizationไม่ได้

Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), AHA 2013, ESC STEMI 2017

Acute Heart Failure

แบ่งออกเป็น

Hypertensive HFมักจะเกิดอาการเร็ว < 48 ชั่วโมง,SBP > 140 mmHg,CXR พบ pulmonary edema ชัดเจน, EF ยังไม่แย่มาก,อาจเกิดจาก fluid redistribution > fluid overload
Cardiogenic shockมี SBP < 90 mmHg หรือ poor perfusion มักเกิดจาก ischemia หรือ structural heart
Acute-on-chronic HFอาการมักค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน-หลายสัปดาห์ น้ำหนักขึ้น ขาบวม
High-output failureมักเกิดจาก anemia หรือ thyrotoxicosis, EF มักจะดี, tachycardia, มือ-เท้าอุ่น
Right heart failureขาบวม มี jugular venous distension, hepatomegaly, แต่ไม่มี pulmonary edema, มักเกิดจาก pulmonary disease, valvular disease (TR), OSA

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ DM, HT, VHD,ผู้ชาย,สูงอายุ,อ้วน
ประวัติ dyspnea on exertion, orthopnea, PND, edema
Precipitating factor เช่น กินเค็ม กินน้ำมาก หยุดทำ dialysis ได้ยาใหม่ (β-blocker, CCB, NSAIDs, steroid)หรือลดยาเก่า เป็นต้น
ตรวจร่างกายที่มี LR สูงได้แก่ S3 gallop, elevated JVP, hepatojugular reflux
วินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นๆเช่น lung disease (COPD, asthma, pneumonia, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary embolism), fluid retention (hypoproteinemia, cirrhosis, CKD, nephrotic syndrome)

Investigations

CXRพบ pulmonary venous congestion, cardiomegaly, interstitial edema; 20% อาจจะไม่พบความผิดปกติ
ECGดู ischemia, dysrhythmias; AF มี LR สูง
Bedside USดูที่สำคัญได้แก่

Sonographic B lines>2 ใน US window (ยังพบได้ใน pneumonia, pulmonary fibrosis, pulmonary contusion เพราะฉะนั้นต้องดูร่วมกับ IVC)
IVC> 2 cm หรือ collapsibility < 50% (ต้องดูว่าไม่มี signs ของ PE หรือ significant TR)
LVEFเพื่อแยกว่าเป็น HF with preserved EF หรือ HF with reduced EF

Natriuretic peptideใช้เมื่อทำการประเมินเบื้องต้นแล้วแต่ยังไม่สามารถแยกสาเหตุของ dyspnea ได้ โดยถ้า BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL สามารถใช้ R/O HF ได้ และถ้า BNP > 500 pg/mL, NT-proBNP > 450 pg/mL (ถ้าอายุ 50-75 ปี: > 900; อายุ > 75 ปี: > 1,800 pg/mL)น่าจะเป็น HF
CBC, blood chemistry; +/- LFTs, ferritin/TIBC, TFTs, troponin, CPK, uric acid, INR, CRP, ABG

Treatment

ABC: O₂ saturation, ECG monitoring, NIBP, IV access, Foley’s catheter (เฉพาะคนที่จำเป็น)
O₂ Supplementให้ SpO₂> 95%; พิจารณา CPAP/NIPPV ใช้เสริมในการรักษาถ้ามีอาการเหนื่อยร่วมกับ RR > 20 และ SBP ไม่น้อยกว่า 85 mmHg start 5-10 mm Hg, หรือ ETT ถ้ามีข้อบ่งชี้ (แนะนำให้ใช้ etomidate เป็น induction agent ในการทำ RSI)
Loop diureticได้แก่ furosemide20-40 mg IV over 1-2 min ถ้าไม่ตอบสนอง (onset 30 min, peak effect 2 h) ให้เพิ่ม dose เป็นสองเท่าทุก 2 ชั่วโมง; ให้รายที่มี renal dysfunction หรือ severe HF อาจให้ high dose (furosemide up to 160-200 mg IV bolus), ใน chronic use diuretic ควรให้ IV dose ในขนาด 1-2.5 เท่าของ daily PO dose; ตัวอื่นๆที่สามารถใช้แทน ได้แก่ bumetanide (1 mg = furosemide 40 mg), torasemide (20 mg = furosemide 40 mg)
Vasodilatorถ้า BP > 150/100 mmHg และไม่มีข้อห้าม (กลุ่ม preload-dependent ได้แก่ RV infraction, AS, HCM, volume depletion)

ในรายที่ต้องรีบลด afterload อย่างรวดเร็ว (severe HT, acute AR, acute MR) ให้ nitroprussideเริ่มจาก 5-10 mcg/min titrate q 5 min (dose 5-100 mcg/min)
ในรายที่ยังไม่ตอบสนองต่อ diureticเท่าทีควรให้ nitroglycerineเริ่มจาก 5-10 mcg/min titrate q 3-5 min (dose 10-200 mcg/min); ถ้า BP ลดลง < 100 mmHg ให้หยุด แล้วสังเกตอาการชั่วครู่ ถ้ายังมี persistent hypotension ให้สงสัย preload dependent ให้ NSS bolus 250-500 mL

Cardiogenic shock

ถ้าเป็น systolic HF (low LVEF) ให้ IV inotrope (dobutamine, milrinone), ถ้ายังมี persistent shock ให้ vasopressor (norepinephrine) +/- mechanical support (IABP, ECMO)
ถ้าเป็น diastolic HF (preserved LVEF) ให้ vasopressor เสริมจาก diuretic (ไม่ควรให้ inotrope); ถ้ามี dynamic LV outflow obstruction (เช่น ใน hypertrophic cardiomyopathy บางราย) ให้ β-blocker, IV vasopressor และ IV fluid (ถ้าไม่มี pulmonary edema); consult CVT ถ้าสงสัย acute MR, acute AR หรือ, aortic dissection
ในรายที่ไม่ทราบ cardiac status ให้ IV inotrope +/- vasopressor และทำ echocardiography

Treat precipitating causeเช่น ACS ทำ early PCI, AF with RVR ทำ electrical cardioversion หรือ cardiac glycoside, severe bradycardia ติด pacing; consult CVT ใน acute AR, acute MR, หรือ aortic dissectionเป็นต้น

Precipitants of an Acute Heart Failure Syndrome

Events usually leading to rapid deterioration

1. ACS

2. Myocarditis/Peripartum cardiomyopathy

3. Accelerated HT

4. Tachy-bradyarrhythmia

5. Mechanical complication (rupture septum, mitral valve chordal rupture, aortic dissection)

Rt side HF

- Acute pulmonary embolism (Rt side)

- Cardiac tamponade (Rt side)

- Inferior wall MI (Rt side)

Events usually leading to less rapid deterioration

“HICKTARISM”-_-

HT (uncontrolled)

Infection

COPD/asthma

Kidney dysfunction

Thyroid (hypo-hyperthyroid)

Anemia/arrhythmia

Rheumatic fever

Stress, salt (physical over activity)

Medication (NSAIDs, steroid, alcohol, inappropriate tx reduction, negative inotropic drugs within 48 hr (β-blockers, verapamil, diltiazem, nifedipine))

Disposition: ในรายที่ต้องการ invasive monitoring ให้ admit ICU; อาจจะ admit ใน Short Stay Unit (12-24 ชั่วโมง) ได้ในรายที่อาการเหนื่อยดีขึ้นระหว่างที่อยู่ในห้องฉุกเฉินและไม่มีลักษณะ high risk (positive troponin, BUN > 40, Cr > 3, Na < 135, new ischemic ECG, new onset HF, IV vasoactive, significant comorbidities, RR > 32, need NIPPV, poor perfusion) ทำการ monitor BP, HR, urine output, BW พร้อมตรวจ lab และ echocardiography; หลัง D/C ให้นัด F/U ภายใน 5 วัน

Ref: ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Tintinalli ed8th); AHA 2013, Up-to-date 2017

Anaphylaxis

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่จะเริ่มจากอาการคัน ผิวแดง ผื่นลมพิษ ตามด้วยอาการจุกคอ กระสับกระส่าย หายใจไม่สะดวก เวียนศีรษะ อาการอื่นๆที่พบได้ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หลอดลมตีบ น้ำมูกไหล ตาแดง ความดันโลหิตต่ำ
อาการมักจะเกิดขึ้นทันที (ภายใน 60 นาที)หลังจากที่ได้รับสารที่แพ้ (เรียกลำดับความเร็ว ยาฉีด > แมลงต่อย > ยากิน > อาหาร)

การวินิจฉัยเมื่อมีอาการผิดปกติมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป (skin, CVS, RS, GI)

สาเหตุที่พบบ่อย

ยา เช่น β-lactam ATB, ASA, Bactrim, vancomycin, NSAIDs
อาหาร เช่น หอย ถั่ว แป้งสาลี นม salicylates เมล็ดพืช sulfites
แมลง (ผึ้ง ต่อ แตน มด) เชื้อรา สารทึบรังสี วัคซีน เลือดและองค์ประกอบของเลือด

Investigation: ไม่มีความจำเป็น; การตรวจ serum tryptase ขึ้นได้หลายชั่วโมง แต่มี sensitivity ต่ำ

Treatment

ABC: early intubation ถ้าเป็น angioedema (uvula edema, stridor) และมี respiratory distress; IV, O₂, ECG monitoring
Decontaminationเช่น remove stinger; ไม่แนะนำให้ทำ gastric lavage ใน food allergy
Epinephrine: 0.01 mg/kg (max 0.5 mg) IM ที่ anterolateral thigh ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที หรือใช้ autoinjector (EpiPen®) 0.3 mg IM ในคนที่มีน้ำหนัก > 25 kg และ 0.15 mg ในเด็กน้ำหนัก < 25 kg

Epinephrine IVในรายที่มี profound hypotension หรือ impending shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ IM epinephrine และ IVF bolus โดยให้ขนาดเริ่มต้น 0.1 mcg/kg/min และเพิ่มประมาณ ½ ของขนาดเริ่มต้นทุก 2-3 นาที จน perfusion ดีขึ้น
ตัวอย่าง epinephrine 1 mg + NSS 500 mL (2 mcg/mL) IV ถ้าเริ่มให้ 3 mcg/min ให้ rate 90 mL/h; ในรายที่กลัวเรื่อง volume overload อาจผสมให้ concentration มากขึ้น เช่น 4 mcg/mL

Isotonic crystalloidIV bolus 1-2 L (เด็ก 10-20 mL/kg)
Corticosteroids: Hydrocortisone 250-500 mg IV (เด็ก 5-10 mg/kg); ในคนสูงอายุหรือต้องการหลีกเลี่ยง fluid retention ให้ dexamethasone หรือ methylprednisolone แทน; แล้วตามด้วย prednisolone 40-60 mg/d (เด็ก 1-2 mg/kg) อีก 3-5 วัน
Antihistamines: ให้ H₁-blocker (CPM 10 mg IV (เด็ก 0.25 mg/kg)) และ H₂-blocker (ranitidine 50 mg (เด็ก 0.5 mg/kg) IV over 5 min)
ยาอื่นๆ ได้แก่ ใน allergic bronchospasm ให้ salbutamol, ipratropium bromide, magnesium sulfate 2 gm (25-50 mg/kg) IV over 20 min; ถ้าผู้ป่วยกิน β-blockers และมี refractory hypotension ให้ glucagon 1 mg (50 mcg/kg) IV q 5 min

Disposition

หลังการรักษา ถ้าอาการปกติ ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง แล้ว discharge ได้ (โอกาสเกิด significant biphasic reaction ต่ำ) พร้อมให้คำแนะนำการใช้ยา การหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้
สังเกตอาการนานขึ้นในคนที่ใช้ β-blockers คนสูงอายุ มี comorbid disease อยู่คนเดียว ใช้เวลาเดินทางมารพ.นาน
ให้ antihistamine และ oral steroid ต่อ3-5วัน; EpiPen®อย่างน้อย 2 อัน
นัดพบ allergist ในรายที่ severe หรือมีอาการบ่อยๆ

Angioedema

อาการและอาการแสดง

มีอาการบวมในบริเวณที่มี loose CNT เช่น หน้า ริมฝีปาก คอ กล่องเสียง ลิ้นไก่ อวัยวะเพศ รวมถึงผนังลำไส้ ซึ่งจะมาด้วย colicky abdominal pain

แบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆได้แก่

Mast cell-mediated angioedemaมักมีอาการเร็วเป็นนาทีภายหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ และหายใน 24-48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะมีอาการแพ้อื่นๆ (mast cell mediator) ร่วมด้วย ได้แก่ ผื่นลมพิษ หน้าแดง คัน จุกคอ หลอดลมตีบ หรือ ความดันโลหิตต่ำ ร่วมด้วย
Bradykinin-mediated angioedema (ACEI-induced angioedema, hereditary angioedema) ช่วงเวลาที่เป็นจะนานกว่า อาจจะเป็นมากขึ้นใน 24-36 ชั่วโมง และหายใน 2-4 วัน มักไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย เหมือน mast cell-mediated angioedema

Treatment

ABC: intubation ถ้ามี airway compromise
Epinephrine: ให้ในรายที่กำลังเป็นมากขึ้นและอาจจะมีผลต่อ airway
Antihistamines: ให้ H₁-antihistamine และ H₂-antihistamine ในขนาดปกติ
Corticosteroids: prednisolone 20-40 mg PO daily (0.5-1 mg/kg/d ในเด็ก) ค่อยๆลดขนาดลงใน 5-7 วัน
คิดถึงกลุ่ม Bradykinin-mediated angioedema ในรายที่ไม่มีอาการแพ้อื่นๆร่วมด้วย (เช่น urticaria) และกำลังใช้ ACEI หรือมีประวัติเป็น hereditary angioedema (ตรวจพบ C4 level < 30%) ซึ่งจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น ให้หยุด ACEI และถ้าอาการรุนแรงให้ C1 esterase inhibitor 1,000 U IV, Icatibant 30 mg SC, Ecallantide หรือให้ FFP (2 units จะหายใน 2-4 ชั่วโมง)

Acute Urticaria: ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection

ให้nonsedating H₁-antihistamine กลางวัน +/- sedating H₁-antihistamine ก่อนนอน (ในรายที่ไม่กังวลเรื่อง anticholinergic side effect)
ให้ add H₂-antihistamine ในรายที่อาการ severe, chronic หรือunresponsive
ให้ corticosteroid ในรายที่มี angioedema ร่วมด้วย

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-date 2018

Traumatic eye injury

ประเมินไปตาม ABCDE

ซักประวัติ

กลไกการบาดเจ็บเช่น วัตถุมีความเร็วสูง (intraocular FB), กิ่งไม้หรือพืช(infection), วัตถุแหลมคม (penetrating injury), บอลพุ่งเข้าใส่ โดนชก (globe rupture, internal trauma)
อาการ เช่น เห็นภาพซ้อน กลอกตาเจ็บ เลือดออกจากจมูก หน้าชา สงสัย orbital fracture; น้ำตาไหล(epiphora)สู้แสงไม่ได้ ไม่อยากเปิดตา (blepharospasm)สงสัย corneal injury หรือ iritis
ประวัติอดีตเช่น ประวัติผ่าตัดตา อาจเสี่ยงต่อ open-globe injury; AMPLE Hx, tetanus immunization

ตรวจร่างกาย

ดูภายนอกวัด pH ที่ inferior fornixหา vision threatening conditionsที่สำคัญได้แก่ chemical exposure(pH < 6.5 หรือ > 7.5), orbital compartment syndrome (ตาโปน เปิดเปลือกตาไม่ได้), open globe injury(protruding FB, teardrop pupil, uveal tissue prolapsed)
ตรวจ visual acuityโดย VA ลดลงอย่างมีนัยสำคัญคือ < 20/40 หรือ ลดลงจากปกติ >1 แถว
Periocular inspection:

ดู: swelling, proptosis, laceration, eyelid excursion (ดูการบาดเจ็บของ levator palpebrae),
คลำ orbital rim
ตรวจ sensation: loss sensation ที่ supratrochlear, supraorbital nerve สงสัย orbital rim Fx; ที่ infraorbital nerve สงสัย orbital floor Fx
รู้จักการบาดเจ็บที่ต้องconsultation (through-and-through injuries, tarsal plate injuries, lacrimal duct injuries) หรือทำ orbital CT + consultation (protruding FB, limited EOM (orbital fracture with muscle entrapment), laceration with fat herniation (orbital septum injury))

Pupil (light reflex, RAPD): irregular pupil อาจเกิดจาก open-globe injury หรือ closed-globe injury (iris sphincter muscle injury)

ถ้า RAPD presentส่วนใหญ่เกิดจาก traumatic optic neuropathy หรือ optic nerve avulsion ให้ทำ CT orbit + urgent consultation; แต่ถ้าร่วมกับ asymmetry red reflex อาจเกิดจาก retinal injury หรือ vitreous hemorrhage ให้ urgent consultation

EOM: ตรวจ 6 ทิศทาง ถ้ามี limited EOM อาจเป็นอาการแสดงของ muscle injury/entrapment, retroorbital hematoma, periorbital swelling, CN neuropathies; ต้องทำ CT orbit
Conjunctiva: ดูทั้ง bulbar และ tarsal conjunctiva (ทำ eyelid eversion ดู superior conjunctival fornix เฉพาะในรายที่ไม่มี open globe injury)

Subconjunctival hemorrhageแยกเป็น flat (benign) และ bullous subconjunctival hemorrhage (อาจสงสัย occult rupture ถ้ามีขนาดใหญ่)
Chemosis สามารถพบได้ใน post-traumatic cavernous sinus thrombosis มักจะมี dilatation ของ surface vessel ร่วมด้วย
Conjunctival FB, laceration

Cornea: ดู abrasion, laceration, FB; clarity (corneal edema กระจกตาดูไม่ใสเกิดจาก blunt injury หรือ large abrasion)
Anterior chamber: ดู hyphema, depth

Irisอาจมี notch ที่ขอบ pupil ร่วมกับมี mydriasis เกิดจาก sphincter tears; traumatic iritis จะมีอาการปวด สู้แสงไม่ได้ light response ผิดปกติ และมี perilimbal conjunctival injection; iridodialysis คือการฉีกขาดที่ขอบนอกของ iris
Lensปกติจะมองไม่เห็น อาจเกิด lens opacification (cataract) จาก globe injuries ได้; ใน lens subluxation มักให้การวินิจฉัยยาก

Retina, optic nerveบางครั้งการตรวจอาจทำได้ลำบากโดยเฉพาะ undilated pupils แต่การที่RAPD absent ร่วมกับ symmetrical red reflex สามารถบอกได้ว่าไม่มี significant vitreous hemorrhage หรือ large retinal detachment

ตรวจ color vision (Ishihara plate และดูว่าตาสองข้างเห็น saturation ของสีแดงเท่ากันหรือไม่)มีความไวในการบอก optic nerve injury

IOP (เมื่อไม่มี open globe injury)ใช้ Tono-pen ค่าปกติ 10-21 mmHg ถ้ามี IIOP อาจเกิดจาก hyphema, OCS, orbital hematoma, carotid-cavernous fistula
Fluorescein stainingจะติด abrasion เป็นสีเหลืองเมื่อมองด้วยตาเปล่า ถ้าใช้ cobalt blue filter จะเห็นได้ชัดขึ้น ถ้าดูผ่าน slit lamp ให้มองหา Seidel sign (aqueous humor leakage)

Imaging

CT orbit without contrast ในรายที่สงสัย open globe, orbital FB, orbital fracture (โดยเฉพาะถ้า limited EOM หรือมี proptosis), OCS
B-scan US ในรายที่สงสัย organic intraocular FB

Ref: Up-to-date

Traumatic eye injury: disease

ดูเรื่อง approach to traumatic eye injury

Ocular chemical burns

Eye irrigation (หลังจากให้ anesthesia) ด้วย NSS/RLSผ่าน IV tube + manual active irrigation (หรือ Morgan lens) นาน 30 นาที สลับกับวัด pH ที่ inferior cul-de-sac ที่ 5 นาที และ irrigation ซ้ำจนกว่า pH จะกลับมาปกติ (6.5-7.5 หรือเทียบกับข้างปกติ) และวัด pH ซ้ำอีกครั้งที่ 30 นาทีหลังจากหยุด irrigation
Topical ATB (fluoroquinolone) และ consultation ในรายที่ significant exposure

Orbital compartment syndrome

มี acute loss of VA, RAPD present, proptosis, diffuse conjunctival hemorrhage และมี IIOP (เปลือกตาตึง ไม่สามารถกดตาลงไปได้ “tight orbit”)
ทำlateral canthotomy + inferior cantholysis

ทา povidone-iodine และทิ้งให้แห้ง
ทำ field block แทงเข็มที่ lateral aspect ของ orbital rim และฉีด 1-2% lidocaine with epinephrine 3-5 mL ไปทางด้านบนและล่าง1-2 cm ตาม orbital rim
ใช้ straight hemostat บีบไว้ตามแนว lateral canthus 1 นาที และใช้ blunt-tipped scissor ตัดยาวประมาณ 1 cm (lateral canthotomy)
ดึง inferior lid ลงล่างคลำ หรือ dissect ให้เห็นinferior cruxแล้วตัดออก (inferior cantholysis)ถ้า IOP ยัง > 40 mmHg ให้ตัด superior crux ด้วย

อื่นๆให้ยกศีรษะสูง > 45^o, ใช้ยารักษา IIOP เหมือนใน glaucoma, pain control, แก้ไข coagulopathy, ป้องกันการไอ อาเจียน เบ่งอุจจาระ

Open globe injury

อาจวินิจฉัยได้ชัดเจน เช่น volume loss, full thickness laceration, uveal tissue prolapsed; หรือสงสัยถ้ามี 360^osubconjunctival hemorrhage, tear drop pupil, hyphema
ให้ immediate consultation และหลีกเลี่ยงการตรวจอื่นๆที่อาจเพิ่ม IOP รวมถึงการให้ topical eye solutions
Eye shield, bed rest + head elevated 30^o, IV ondansetron, IV opioid (หลีกเลี่ยง NSAIDs), sedation
Ocular CT without contrast 1-2 mm (sensitivity 60-70%)
NPO, Tetanus prophylaxis, Systemic ATB (vancomycin 15 mg/kg [max 1.5 g] + ceftazidime 50 mg/kg [max 2 g])

Ruptured globe

Traumatic Hyphema

Emergent consultation ใน traumatic hyphema gr III-IV (> 50%), bleeding tendency, หรือร่วมกับมี IIOP
Eye shieldหรือ eye patch, bed rest, dim light, head elevated 30^o, topical analgesia, IV opioid (หลีกเลี่ยง NSAIDs), IV ondansetron, topical cycloplegia (ห้ามให้ถ้าสงสัย open globe หรือ narrow angle glaucoma), topical glucocorticoid (รักษา iridocyclitis และป้องกัน posterior synechiae)
ถ้ามี IIOPรักษาเช่นเดียวกับ acute angle closure glaucoma
Admission ถ้า hyphema > 50%, IOP > 30 mmHg หรือมี bleeding tendency; ถ้าD/C ให้นัดดูอาการและวัด IOP ทุกวัน

Traumatic vitreous hemorrhage

มีอาการตามัวเห็นเป็นหมอก เงา ใยแมงมุม ไม่เห็น red reflex
Head CT ใน traumaหรือสงสัย non-accidental injury ในเด็กเล็ก
Urgent consultation

Retinal trauma

Acute retinal breakเห็นแสบวูบวาบ จุดดำลอยไปมา มี visual field defect
Retinal detachmentเห็นแสบวูบวาบ จุดดำลอยไปมา มีเงาเหมือนมีม่านบัง มี visual field defect
Purtscher retinopathyตามัวทันที มี retinal hemorrhage หรือ cotton wool spot รอบ optic nerve จาก traumatic compression ของขา หน้าอก หรือ ศีรษะ
Commotio retinaeเป็น retinal edema (whitening) จาก blunt injury

Traumatic optic neuropathy

มักเกิดจาก indirect injury เช่น กระแทกอย่างรุนแรงที่ขมับหรือหน้าผาก ทำให้เกิด nerve concussion หรือเกิดจากแรง deceleration หรือ rotation อย่างรวดเร็ว ทำให้เกิด nerve avulsion

Eyelid laceration

Consultation (eye, plastic) ในรายที่สงสัย open globe, intraocular FB; laceration ที่เป็น full-thickness, involved lid margin, involved lacrimal duct, with fat herniation (orbital septum injury), poor alignment หรือ avulsion
Simple laceration ในแนว horizontal ตามแนวผิวหนัง ขนาด < 25% สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องเย็บ อาจติดด้วย surgical tape และทา ATB ointment
Uncomplicated laceration ทำเช่นเดียวกับ wound closure อื่นๆ (prep, drape, local anesthesia, irrigation, exploration) ใช้ 6-0, 7-0 nylon, prolene หรือ fast absorbing plain gut เย็บ simple interrupted หรือ running sutures ถ้าแผลลึกอาจเย็บ inner layer ด้วย 5-0, 6-0 vicryl และนัด suture removal 5-7 วัน

Corneal abrasion

สามารถเรียกชื่อแบ่งตามสาเหตุ ได้แก่ traumatic corneal abrasion (+ FB related, contact lens related), spontaneous corneal abrasion (recurrent erosion syndrome)
ในรายที่ทนการตรวจไม่ได้ (ถ้าเปิดตาแล้วไม่มีลักษณะของ penetrating trauma) ให้หยอด tetracaine eye drop อาการจะดีขึ้นภายใน 10 วินาที (หมดฤทธิ์ใน 10-20 นาที)
VA อาจลดลงได้มาก (ถึง 20/400 [ปกติจะลด 20/25-20/40]) ถ้า abrasion อยู่ตรงกับ visual axisหรือมี corneal edema (hazy gray appearance) สามารถพบได้หลังจากที่กดหรือขยี้ตามานานๆ (> 12 ชั่วโมง) ต้องแยกจาก corneal infiltrate
Fluorescein stainingจะติด abrasion เป็นสีเหลืองเมื่อมองด้วยตาเปล่า ถ้าใช้ cobalt blue filter จะเห็นได้ชัดขึ้น
Topical ATBแนะนำให้ 0.5% erythromycin ointment QID x 3-5 วัน หรือ trimethorprim/polymyxin B, sulfacetamide eye drop; ในคนที่ใส่ contact lens ต้องให้ยาที่คลุมเชื้อ Pseudomonasได้แก่ ofloxacin, ciprofloxacin, tobramycin, gentamicin
Pain control: ใน small abrasion < 4 mm ที่มักหายภายใน 1 วันให้ PO หรือ topical NSAID; ใน large corneal abrasion อาจต้องให้ PO opioid (para with codeine) x 48 ชั่วโมง, cycloplegic drop ในรายที่มี photophobia ให้ได้ถึง 48 ชั่วโมง(เช่น 0.5-1% cyclopentolate BID), +/- patching ถ้า > 50% corneal surface (ไม่แนะนำใน small abrasion)
Consultation ภายในวันนั้น ถ้ามี corneal infiltration/ulcer, hypopyon, FB ที่ remove ไม่ได้
F/U ophthalmologist ในรายที่มี large epithelial defect, purulent discharge, VA drop > 1 แถว, เด็กที่ไม่ยอมลืมตา หรือมี persistent discharge, corneal abrasion ที่ไม่หายใน 3-4 วัน

Corneal FB

ถ้า FB จำนวนมาก (เช่น ทราย)ให้ topical anesthetic ทำ irrigation แล้วตามด้วย swab
หลังจากให้ topical anesthetic ให้ remove FB โดนมี magnification (slit lamp, loupes) โดยใช้ needle no.25, 27 (หันด้านเอียงขึ้น เข้าหาแก้วตาจากด้านข้าง เอียงเข็มสัมผัสกับส่วนโค้งของแก้วตา)
เมื่อ remove FB ที่เกิดจากเหล็ก มักมี rust ring และ reactive infiltrate เหลืออยู่ ซึ่งมักจะหายเอง จึงไม่แนะนำให้ remove ออก เพราะอาจจะทำให้เกิดเป็น scar ได้
Topical ATB เช่นเดียวกับ corneal abrasion

Conjunctival injury

ได้แก่ subconjunctival hemorrhage, conjunctival lacerations, FBs, abrasion, chemosis
Subconjunctival hemorrhageถ้าเป็น flat hemorrhage มักจะไม่สัมพันธ์กับ intraocular injury ซึ่งจะหายเองใน 2-3 สัปดาห์ อาจหาสาเหตุในรายที่สงสัย (HT, coagulopathy); ถ้าเป็น bullous subconjunctival hemorrhage อาจจะบดบัง scleral laceration ได้ให้ urgent consultation
Chemosis ไม่จำเพาะพบได้ใน trauma, allergic reaction, inflammation, hypoalbuminemia, infection นอกจากนี้ยังพบใน post-traumatic cavernous sinus thrombosis ซึ่งมักจะมี dilatation ของ surface vessel ร่วมด้วย
Conjunctival lacerationให้ตรวจด้วย slit lamp ใช้ไม่พันสำลีช่วยช่วยให้เห็นก้นแผล (R/O open globe injury); ใน isolated abrasionหรือ superficial laceration < 1 cm ให้ ATB ointment QID x 1 สัปดาห์ + F/U 1-3 วัน
ในรายที่ไม่สามารถ R/O open globe injury ได้ (laceration, bullous subconjunctival hemorrhage) ให้emergency consultation และทำ orbital CT; Urgent consultation ในรายที่ laceration > 1 cm หรือมี embedded FB ร่วมด้วย

Orbital fracture

มาด้วย periorbital ecchymosis, pain on lateral gaze, diplopia (muscle entrapment), paresthesia on infraorbital nerve distribution, bony stepping, crepitation
Orbital CT ในรายที่สงสัยตามอาการข้างต้น
Immediate consultation ในรายที่มี globe injuries, severe vagal symptoms (N/V, bradycardia) จากการกระตุ้น oculocardiac reflex สัมพันธ์กับ muscle entrapment
ในรายที่มี muscle entrapment, enophthalmos หรือ orbital dystopia, naso-orbital-ethmoid fracture + medial canthal ligament/lacrimal apparatus injuryให้ F/U ภายใน 24 ชั่วโมง
F/U ophthalmologist ภายใน 1 สัปดาห์,ให้ PO ATB (amoxicillin-clavulanate, azithromycin) ในรายที่มีsinus Fx, elevated head, cold pack 48 ชั่วโมง, PO corticosteroids ในรายที่มี limited EOM, decongestant

Lens subluxation/dislocation

มี decrease VA, monocular diplopia, iridodonesis (ม่านตาสั่น), small pupil

Choroidal injury

Choroidal rupture จาก blunt injury ทำให้เกิด white/yellow streaks โค้งเข้าหา optic disc
Chorioretinitis sclopetaria เกิดจาก high-velocity penetrating injury มี shock waveทำให้เกิด retina/vitreous hemorrhage และ choroidal rupture ทำให้เกิด white/yellow steaks ในลักษณะ claw-like pattern

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-date

Rabies prophylaxis and disease

Rabies prophylaxis

Vaccine มี 4 ประเภท ได้แก่

Human Diploid Cell Vaccine (HDCV)
Purified Vero Cell Vaccine (PVRV) เช่น Verorab^®, Speeda^®
Purified Chick Embryo Cell Vaccines (PCEC) เช่น Rabipur^® (ห้ามให้ใน severe egg allergy)
Purified Duck Embryo Vaccine (PDEV)เช่น Lyssavac^®

Postexposure prophylaxis

การประเมินความเสี่ยงพิจารณาจาก

ระบาดวิทยา

ประเทศที่ไม่มี rabies ได้แก่ Hawaii, UK, Australasia, Antarctica
สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ พวกสัตว์กินเนื้อต่างๆ เช่น สุนัข แมว พังพอน สกังค์ แร็คคูน สุนัขจิ้งจอก ค้างคาว
สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น

Category of exposure แบ่งได้ดังนี้

CAT I: สัมผัส ให้อาหารสัตว์ หรือ เลียผิวหนังที่ไม่มีแผล ถือว่าไม่ exposure
CAT II: แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก เลียผิวหนังที่มีแผล
CAT III: แผลกัด ข่วนลึกผ่านผิวหนัง เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์

ลักษณะทางคลินิก

สิ่งที่ไม่นำมาพิจารณา ได้แก่ สาเหตุที่สัตว์กัดว่าเป็น “provoked หรือ nonprovoked” (ในมุมมองของสัตว์มักจะเป็น provoked เสมอ), ตำแหน่งที่สัตว์กัด, ประวัติการฉีด vaccine ของสัตว์ (ปกติถ้าสุนัข แมว ฉีด vaccine ครบ 2 เข็ม โอกาสติดเชื้อจะน้อยมาก)

ความสามารถในการสังเกตอาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์: เฉพาะในสุนัข แมวที่ดูสุขภาพปกติ ให้ขังไว้ 10 วัน และถ้าเกิดอาการผิดปกติขึ้นภายหลังสามารถตัดศีรษะสัตว์ส่งตรวจได้

Wound care

Tetanus prophylaxis ดูเรื่อง wound management
ล้างแผลทันทีด้วยน้ำไหลผ่านนานประมาณ 15 นาที + สบู่ หรือ ผงซักฟอก; และทาแผลด้วย povidone-iodine (ถ้ามี)
ATB ถ้ามีข้อบ่งชี้ ดูเรื่อง wound management

Rabies prophylaxis

RIGให้ใน severe CAT III (ในคนที่ไม่เคยได้ rabies immunization มาก่อน) ให้เร็วที่สุด (ไม่เกิน 7 วันหลังให้ vaccine) สามารถให้ HRIG (max dose 20 IU/kg) หรือ ERIG (max dose 40 IU/kg) ก็ได้ โดยไม่ต้องทำ skin test ก่อน ให้ฉีดรอบแผลในปริมาณมากเท่าที่จะฉีดได้ โดยไม่เกิน maximum dose

ห้ามให้ใน immunoglobulin A deficiencies หรือมี Ab ต่อ IgA

Rabies vaccineใน CAT II, III ให้เร็วที่สุด สามารถเลือกฉีดสูตร intradermal (ID) หรือ intramuscular (IM) โดยในผู้ใหญ่ควรฉีดที่ deltoid และในเด็ก < 2 ปีแนะนำให้ฉีดที่ anterolateral thigh

ID PEP regimen ฉีด 2 ตำแหน่ง days 0, 3, 7
IM PEP regimenให้สูตร 4-dose schedule ฉีด 1 ตำแหน่ง days 0, 3, 7, 14; หรือ2 ตำแหน่ง days 0 และ 1 ตำแหน่ง days 7, 21
สามารถยอมรับการเปลี่ยนผลิตภัณฑ์ rabies vaccine หรือวิธีการฉีดได้ใน PEP course นั้น
ในกรณีที่มาฉีดช้ากว่าวันนัดให้ฉีด vaccine ต่อไปได้ โดยไม่ต้องเริ่มนับใหม่
คนที่เคยได้ rabies immunization มาก่อนให้ accelerated PEP regimenได้แก่ 1 ตำแหน่ง ID/IM route days 0, 3 หรือ 4 ตำแหน่ง ID route day 0; ในรายที่ได้ immunization มาภายใน 3 เดือนไม่ต้องให้ PEP
ในสัตว์ที่ไม่มีรายงานการติดเชื้อ (ดูด้านบน) พิจารณาให้ rabies vaccine เฉพาะในกรณีที่สัตว์แสดงอาการของ rabies infection
Immunocompromised host โดยเฉพาะในรายที่ได้ steroid หรือ immunosuppressive therapy ระหว่างที่ให้ rabies vaccine อาจต้องตรวจดูระดับ rabies Ab หลังฉีด vaccine ครบ ในอีก 1-24 สัปดาห์

Preexposure prophylaxis

Primary immunization: สามารถฉีด ID (0.1 mL) 2 ตำแหน่ง หรือ IM (1 vial) 1 ตำแหน่ง days 0, 7 (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh)
Boosterเฉพาะในคนที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสัตว์ใน rabies-endemic area ให้ตรวจ serology ทุก 2 ปี (ทุก 6 เดือน ถ้าทำงานเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้โดยตรง) ถ้า Ab < 0.5 IU/mL ต้อง booster ซ้ำ 1 dose

Rabies disease

เกิดจากเชื้อ Lyssavirusเพิ่มจำนวนใน CNS ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เชื้ออยู่ในต่อมน้ำลาย เมื่อโดนกัดเชื้อจะอยู่ในบริเวณแผล 20-90 วัน (คือ incubation period [4 วัน – 6 ปี]) ต่อมาเชื้อจะจับกับ acetylcholine receptor ใน muscle แล้วกระจายไปที่ motor end plate เพิ่มจำนวนตาม peripheral nervous axoplasm ถึง dorsal root ganglion, spinal cord, CNS gray matter (Negri bodies เป็น pathognomonic sign) แล้วกระจายกลับออกไปตาม PNS ไปถึง tissue ต่างๆทั่วร่างกาย

อาการและอาการแสดงแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่

Prodromeเป็นนาน 2-10 วัน อาจมีอาการปวด ชา อ่อนแรง ในบริเวณแขนขาที่ได้รับเชื้อ อาการอื่นๆไม่จำเพาะ เช่น ไม่สบาย เซื่องซึม ปวดศีรษะ ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
Acute neurologic phaseเป็นนาน 2-7 วัน มีอาการใน 2 รูปแบบ คือ

Encephalitic rabiesมีอาการ hyperexcitability, disorientation, hallucination, bizarre behavioral มักสลับกับช่วงที่ปกติ; มี autonomic dysfunction เช่น hypersalivation, hyperthermia, tachycardia, hypertension, piloerection, cardiac arrhythmias, priapism
Paralytic rabiesเริ่มจาก paresis ในแขนขาที่โดนกัด แล้วกลายเป็น quadriparesis, bilateral facial weakness, coma, organ failure โดยระยะเวลาที่เป็นจะนานกว่า encephalitic rabies; hydrophobia พบได้ประมาณ 50% (pharynx, larynx, diaphragm spasm)

Comaเกิดขึ้นภายใน 10 วันหลังจากเริ่มมีอาการ

Deathสาเหตุจาก pituitary dysfunction, seizure, respiratory dysfunction (progressive hypoxia), cardiac dysfunction (arrhythmia, arrest), autonomic dysfunction, renal failure, secondary bacterial infection

Dx:รายที่มาด้วย unexplained acute, rapidly progressive encephalitisและมีประวัตสัตว์กัด ร่วมกับมี pathognomonic signs เช่น hydrophobia, aerophobia (เป่าลมใส่หน้า ทำให้ grimacing)

DDx: tetanus, poliomyelitis, GBS, botulism, transverse myelitis, postvaccinal encephalomyelitis, intracranial mass, CVA, poisoning (atropine-like), infectious encephalitis (HSV, VZV, JE, HHV6, chikungunya, Nipah)

Ix: MRI, Ab/Ag testing (serum, CSF, saliva, tissue)

Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล ยาที่เคยมีการใช้ ได้แก่ ketamine, midazolam, ribavirin, amantadine

Ref: Tintinalli ed8th, WHO 2018

Basic Slit lamp exam (SLE) for ER

ข้อบ่งชี้

ช่วยในการตรวจและวินิจฉัยความผิดปกติที่อยู่ใน anterior segment ของตา (lids, lash, conjunctiva, cornea, anterior chamber, iris, lens)
ช่วยในการ remove ocular FB ทำได้ประณีตมากขึ้น

ข้อควรระวัง

ในรายที่สงสัย open globe injury ควรตรวจด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง ไม่ให้เกิดแรงกดไปบนดวงตา
ในรายที่เป็น ocular chemical burn ต้องทำ irrigation จน pH กลับมาเป็นปกติก่อนตรวจ SLE
ขณะ remove FB ต้องระวังผู้ป่วยเคลื่อนศีรษะอย่างฉับพลัน และการสับสนทิศทางหรือตำแหน่งของเครื่องมือ (เช่นปลายเข็ม)

เตรียมการ

ให้ topical anesthesia (ถ้าปวดหรือมี blepharospasm) ปรับห้องให้มืด ทำให้ผู้ป่วยวางใจ แนะนำขั้นตอนต่างๆ
เตรียมอุปกรณ์เช่น topical anesthesia, fluorescein strip, saline drop, alcohol pad, cotton swabs, 18 gauge needle หรือ burr drill, gloves

ขั้นตอน

ปรับตำแหน่งให้เหมาะสม

ปรับความสูงเก้าอี้ตรวจให้พอดี
ปลด lock ที่ฐานของ slit lamp แล้วลองใช้มือขยับฐาน slit lamp ไปมาดู

ตัว lock ฐาน

ขยับซ้ายขวา

ปรับเลนส์ของผู้ตรวจไปที่ “0” และปรับความห่างของที่มองตา 2 ข้างให้พอดี
ปรับกำลังขยายเริ่มจาก 10x

ปรับโต๊ะตรวจให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ให้ผู้ป่วยวางคางบน chin rest และหน้าผากติด headrest เสมอขณะตรวจ หมุนปรับ chin rest ให้ lateral canthus อยู่ระดับเดียวกับขีดดำ

ปรับ focus ของ slit lamp

ปรับความกว้างของแสงให้แคบที่สุดเท่าที่ไม่ทำให้ความสว่างลดลง ให้แสงอยู่ที่สันจมูกผู้ป่วย เอียงทำมุม 45^oขยับฐาน slit lampเข้าออกให้แสงคมชัดที่สุด
ปรับ joy stick (fine focus) ให้แสงคมชัด ปรับเลนส์ของผู้ตรวจโดยปิดตาทีละข้าง

ทำการตรวจ

ขยับฐาน slit lamp มาด้านข้างเพื่อตรวจตาแต่ละข้าง ปรับความสว่างต่ำ
ปรับแสงกว้าง เพื่อตรวจภายนอกทั้งหมด ได้แก่

Lower lid, lashes ใช้ไม่พันสำลีวางใต้เปลือกตาล่างและม้วนลง พร้อมกับให้ผู้ป่วยมองขึ้น ช่วยเปิด lower lid ตรวจ palpebral conjunctiva
Upper lid, lashes ให้ผู้ป่วยมองลง พลิกเปลือกตาบน (ใช้ไม้พันสำลีวางบน palpebral fold หมุนให้ขนตาชี้ออก ใช้อีกมือจับขนตาดึงออกและพลิกขึ้น โดยใช้ไม้พันสำลีเป็นจุดหมุน) แล้วจับเปลือกตาที่พลิกไว้ด้วยนิ้วโป้งขณะตรวจ slit lamp
Cornea epithelium ภายนอก ถ้าพบความผิดปกติให้เพิ่มกำลังขยาย ปรับ joy stick ดูขนาด ความลึก

ปรับแสงเป็น thin slit ปรับกำลังแสง (medium-high) และกำลังขยาย (16x-25x) คงมุมเอียง45⁰ตรวจดูชั้นต่างๆของ cornea ได้แก่ corneal epithelium, stroma, และ endothelium เพื่อดู infiltrationและ corneal edema [รอยย่นบน endothelium]

ปรับเป็น thin beam

ดู cells และ flare ต้องปิดไฟให้มืดสนิท ปรับกำลังขยายและแสง (high) ปรับแสงให้สั้นและกว้างขึ้น คงมุมเอียง 45⁰ปรับ joy stick มาด้านหน้าให้ focus ที่ irisแล้วปรับถอยหลังให้ focus ที่ corneal epithelium ทำกลับไปกลับมาเพื่อที่จะทราบระยะในการปรับ joy stick แล้วปรับมาครึ่งหนึ่งจะอยู่ตรงกลาง anterior chamber ให้สังเกต flare (แสงส่องในหมอก)และ cells (ประกายเล็กๆ) ลอยอยู่ภายใน anterior chamber

ปรับ focus ดู anterior chamber: ในภาพมี cell & flare ใน AC

ย้อม fluorescein (หยด saline บนแผ่น fluorescein แล้วไปสัมผัสที่ lower conjunctiva fornix แล้วให้ผู้ป่วยกระพริบตาหลายๆครั้ง) ปรับแสงเป็น cobalt blue filer (ด้านบน)และปรับแสงให้กว้าง ใช้กำลังขยายต่ำ ถ้าพบความผิดปกติให้เพิ่มกำลังขยายเช่นเดียวกับข้างต้น
Seidel’s test ในกรณีสงสัย microperforation ของ globe โดยย้อม fluorescein (แต่หยด saline หลายๆหยด แล้วทาไปที่ตาโดยตรง) จะเห็นfluid ไหลชะ fluorescein ออกมา

Ref: picture from ITIMEinEM in Youtube

Latest Images