Soft tissue infections
Cellulitis, erysipelas
Microbiology:
ส่วนใหญ่เป็น gram-positive bacteria ถ้าเป็น purulent
cellulitis มักเกิดจาก MRSA, ถ้าเป็น nonpurulent
cellulitis หรือ erysipelas มักเกิดจาก β-hemolytic
streptococci
อาการและอาการแสดง
- Cellulitisจะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ขอบเขตไม่ชัดเจน การบวมรอบรูขุมขนทำให้ดูบุ๋มลงไปเป็นลักษณะผิวส้ม (peau d’orange) อาการมักจะค่อยๆเป็นใน 2-3 วัน อาจมี lymphangitis และ lymphadenopathy ร่วมด้วย แยกระหว่าง purulent และ nonpurulent cellulitis คือ purulent จะมี abscess หรือมี exudate ออกมาจากแผล; ในรายที่เป็น cellulitis ซ้ำๆจะทำให้ lymphatic impairment กลายเป็น elephantiasis nostra ได้
- Erysipelasอาการมักจะเป็นทันทีทันใด มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ใน 1-2 วัน ผิวหนังที่เป็นจะแดง ปวดแสบร้อน ต่อมาผิวหนังจะแข็งขึ้น ขอบยกเห็นแยกจากผิวหนังปกติชัดเจน เห็น peau d’orange และพบ lymphatic inflammation เช่น toxic striation, lymphadenopathy ได้บ่อย เมื่อหายมักจะเกิด desquamation;ที่ใบหน้าจะพบเป็น “butterfly” pattern; ที่หูมีลักษณะจำเพาะเรียกว่า “Milian ear sign”; ถ้ามี purpura, bullae, necrosis ต้อง R/O necrotizing fasciitis
- Bedside US ในการหา occult abscess
- Wound culture ใน purulent cellulitis
- Others อาจทำในรายที่อาการรุนแรง หรือ DDxเช่น H/C, needle aspiration (leading edge), punch biopsy, radiography (R/O osteomyelitis), Doppler US (R/O DVT)
Tx:
- ยกแขนขาส่วนที่เป็นสูง,ผิวแห้งให้ใช้ topical agents, รักษา predisposing conditions (Tinea pedis, lymphedema, chronic venous insufficiency)
- I&Dถ้ามี drainable abscess
- MRSA coverage indication: systemic toxicity (เช่น T > 38oC, hypotension, sustained tachycardia), purulent cellulitis, known MRSA, IVDU, high-risk neutropenia)
- IV ATB indication: systemic toxicity, rapid progression (เช่น ขยาย 2 เท่าภายใน 24 ชม.), extensive, หรือ high-risk neutropenia
- ATBให้นาน 5-6 วัน หรือถึง 14 วันใน severe infection
- Severe sepsis: vancomycin (load 20-35 mg/kg IV then 15-20 mg/kg q 8-12 h) + (cefepime 2 g IV q 8 h หรือ meropenem 1 g IV q 8 h)
- Non-severe: cephalexin 500 mg PO q 6 h, dicloxacillin 500 mg PO q 6 h; หรือ cefazolin 2 gm IV q 8 h
- Non-severe + MRSA coverage: Bactrim DS 1-2 tab PO BID (2 tab โดยเฉพาะในน้ำหนัก > 70 กก.) หรือ (amoxicillin 875 mg PO BID + doxycycline 100 mg PO BID); หรือ IV vancomycin หรือ IV daptomycin
- Specific coverage: fresh water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ciprofloxacin 500 mg IV q 12 h; salt water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD; clostridium: add clindamycin 600-900 mg IV q 8 h + penicillin 2-4 million unit IV q 4 h
Cutaneous abscess, furuncles, carbuncles
อาการและอาการแสดง
- Skin abscess เป็น fluctuant, tender, erythematous nodules มักจะไม่มี systemic symptoms
- Furuncles คล้ายกับ skin abscess
- Carbuncles ส่วนใหญ่จะมีไข้ อ่อนเพลีย มักเป็นบริเวณที่มีขน เช่น upper back, chest, buttocks, hips, axilla
Tx:
- Small furuncles: ให้ทำ warm compression หรือ sitz bath (buttock, perineal area) และนัด F/U 2-3 วัน
- Large furuncles, carbuncles, skin abscessทำ I&D (ทำ aspiration อย่างเดียวไม่เพียงพอ), ให้ endocarditis prophylaxis ในรายที่มีข้อบ่งชี้ (clindamycin 600 mg IV 30-60 นาทีก่อนทำ procedure)
- ใน extremely large abscess หรือ deep abscess ให้ drain ใน OR; abscess ที่ palms, soles หรือ nasolabial folds ให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
I&D
|
- ATB ในรายที่มี multiple lesions, extensive cellulitis, immunosuppression หรือมี systemic symptoms ดูเรื่อง purulent cellulitis
Necrotizing fasciitis
Microbiology:
- Type I (polymicrobial) infections เกิดจาก gram-positive cocci, gram-negative rods, anaerobes; ปัจจุบัน clostridium พบได้ไม่บ่อย
- Type II (monomicrobial) infections พบน้อยกว่า (20-30%) มักเกิดที่แขนขาของคนที่สุขภาพแข็งแรงที่มีประวัติอุบัติเหตุ หรือมีประวัติผ่าตัดมาไม่นาน เกิดจากเชื้อ MRSA
- Type III infection เกิดจากเชื้อ vibrio vulnificusมักพบในคนเอเชียที่ผิวหนังถลอกใน seawater
- Type IV infection สัมพันธ์กับ fungal infection ใน immunocompromised host
อาการและอาการแสดง
- อาจมีประวัติอุบัติเหตุหรือแผลที่ผิวหนังนำมาก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง
- มีอาการปวดรุนแรง กระสับกระส่าย เหงื่อแตก อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏและบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ
- บริเวณที่เจ็บมีลักษณะบวมแข็ง (brawny edema) อาจมี crepitus บริเวณที่บวมมักจะกว้างกว่าผิวหนังที่แดง ในระยะท้ายจะเป็นสี bronze หรือ brownish discoloration และอาจมี bullae หรือ malodorous serosanguinous discharge
- Systemic symptoms จะมี low-grade fever, tachycardia (out of proportion กับ fever), confusion, irritable, cardiovascular collapsed (จาก exotoxin)
- Finger testฉีดยาชาแล้วกรีด 2 cm ลึกจนถึง fascia ถือว่า positive ถ้าไม่มี normal bleeding และ friable tissue เมื่อสอดนิ้วเข้าไป
- Bedside USพบ fluid collection ใน facial plane, fascia irregularity, subcutaneous air; ระวังการที่มี superficial hyperechogenicity ทำให้มองไม่เห็น deeper finding ได้
- CT with contrastพบ fascial thickening, nonenhancing deep fascia หรือ gas แต่เสี่ยงต่อ contrast induce nephropathy
- MRIมี sensitivity ดีที่สุด แต่มี false positive ได้ถึง 39% และทำให้ delayed treatment
- LRINEC score (CRP > 150 mg/L [4], WBC > 15,000 [1], > 25,000 [2], Hb < 13.5 [1], < 11 [2], Na < 135 [2], Cr > 1.6 [2], glucose > 180 [1], K > 5.0 [extremities infection], band > 7% [vibrio], albumin < 2 [vibrio], platelet < 80,000 [vibrio]) ช่วยประกอบการตัดสินใจ
- Fluid resuscitation, PRC ในกรณีที่มี anemia จาก hemolysis; พยายามหลีกเลี่ยง vasoconstrictor เพราะจะทำให้ ischemia แย่ลง
- Consult surgery
- IV ATB เหมือนใน severe nonpurulent cellulitis; tetanus prophylaxis
- อื่นๆเช่น IVIG, hyperbaric O2 therapy
Folliculitis
- มักเป็นบริเวณที่มีขน (upper back, chest, buttocks, hips, axilla) โดยเฉพาะบริเวณที่โกนขนบ่อยๆ มีลักษณะเป็นกลุ่มจุดแดง คัน < 5 mm อาจมี pustule ตรงกลาง; pseudomonas folliculitis (Hot tub folliculitis หรือ whirlpool-associated folliculitis)มักจะมีขนาดใหญ่กว่า (ถึง 3 cm); แยกจาก pseudofolliculitis พบในคนผิวสีที่โกนเครา แล้ว hair follicle ม้วนแทงเข้าไปใน follicular wall ไม่ออกมาจาก follicle เรียกว่า “sycosis” หรือ “folliculitis barbae”
- Tx: ล้างด้วยสบู่อ่อนเช้าเย็น, warm compression, ทา bacitracin หรือ polymyxin B, ในรายที่เป็นมากให้ PO ATB (cephalexin, dicloxacillin, azithromycin), หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณที่เป็น
Hidradenitis suppurativa
- ดูเรื่อง skin disorder: groin, skinfolds
Pilonidal abscess
- มี abscess ที่ superior gluteal fold มักพบในวัยรุ่น
- Tx: I&D, remove hair และ debris ออก; refer พบ surgeon เพื่อทำ definitive Tx (wide excision)
Infected epidermoid, pilar cysts
- เดิมเข้าใจผิดเรียกว่า sebaceous cyst(sebaceous gland block กลายเป็น cyst พบได้น้อยมาก จะกลายเป็น glandular cyst และไม่ infected); epidermoid cysts มาจาก epidermis, pilar cysts มาจาก hair follicles
- Tx: I&D และบางครั้งอาจจะดึง capsule ออกไปได้พร้อมกัน แต่ส่วนใหญ่จะนัดมาทำ capsule excision ภายหลังเมื่อ inflammation ลดลง
Bartholin gland abscess
- มักพบในผู้หญิงวันเจริญพันธ์ ถ้าพบใน perimenopause ให้ F/U GYN R/O carcinoma
- พบ fluctuant mass 2-4 cm ที่ labia minora ที่ 4, 8 o’clock
- Tx: marsupialization, ดูเรื่อง vulvovaginitis
Paronychia, felons
- ดูเรื่อง hand disorders
Perirectal abscess
- ดูเรื่อง anorectal disorders
Sporotrichosis
- เกิดจาก fungus Sporothrix schenckiiพบในดิน มอสในหนองน้ำ พืชที่เปื่อยเน่า มักเกิดในคนสวนโดนหนามของต้นไม้ตำ เช่น หนามของลูกสน
- มีระยะฟักตัวประมาณ 3 สัปดาห์ มีอาการได้ 3 แบบ ได้แก่ 1) fixed cutaneous typeเป็น clustered ulcer หรือ verrucous plaque; 2) local cutaneous typeเป็น subcutaneous nodule หรือ pustule โดยที่ skin รอบๆจะแดง อาจเป็น ulcerate, chancre และพบ local lymphangitis ได้บ่อย; 3) lymphocutaneous typeมาด้วย painless nodule/papule แล้วต่อมามี subcutaneous nodule ขึ้นตาม lymphatic channel
- Extracutaneous symptoms ที่พบบ่อยคือ indolent monoarticular arthritis; อื่นๆพบได้น้อย เช่น osteomyelitis, tenosynovitis, carpal tunnel syndrome, multiarticular arthritis, pulmonary involvement (elderly alcoholic male คล้าย TB), chronic lymphocytic meningitis
- Dx: fungal C/S, tissue biopsy; pus, synovial fluid, blood, tissue fragment C/S
- Tx: itraconazole 100-200 mg daily x 3-6 เดือน; low-cost tx อาจให้ potassium-iodide
Ref: Tintinalli ed8th