ดูเรื่อง abnormal uterine bleeding
ดูเรื่อง acute pelvic pain
Early pregnancy ที่มาด้วย vaginal bleedingสาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ ectopic pregnancy, abortion, gestational trophoblastic disease, implantation bleeding
Ectopic pregnancy
- ส่วนใหญ่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยด้านใดด้านหนึ่งอย่างรุนแรง ทันทีทันใด มีประวัติประจำเดือนขาด 4-12 สัปดาห์ มักมีเลือดออกทางช่องคลอดในปริมาณเล็กน้อย
- Dx: UPT positive + serial β-HCG หรือ pelvic US
- Serial β-HCGในรายที่อาการคงที่ ถ้าเพิ่ม < 53% ใน 48 ชั่วโมง (DDx abnormal IUP) หรือถ้าลดลง < 21% ใน 48 ชั่วโมง หรือ < 60% ใน 7 วัน (DDx retained trophoblast) สงสัย ectopic pregnancy
- Bedside transabdominal USและถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้ให้ทำ transvaginal USต่อ
- ถ้าเห็น IUP และไม่มีประวัติเสี่ยงต่อ heterotopic pregnancy (IVF)สามารถ excluded ectopic pregnancy ได้
- ถ้าไม่เห็น IUP และ β-HCG> 1,500ใน transvaginal US หรือ β-HCG> 6,000 ใน transabdominal US ให้สงสัย ectopic pregnancy
- ถ้าไม่เห็น IUP แต่ β-HCG < discriminatory zone ให้ปรึกษา GYN หรือถ้าอาการคงที่อาจนัดserial β-HCG ในอีก 2 วัน
- Tx: มีวิธี surgical และ medical approach โดยในรายที่ได้ MTX ให้ระวัง complication คือ tubal rupture ซึ่งอาจจะต้อง serial Hct และทำUS เพื่อแยกจากอาการปวดท้องที่พบได้ปกติหลังการให้ MTX 3-7 วัน ซึ่งจะปวดไม่เกิน 12 ชั่วโมง
- แนะนำให้ Anti-Rh0(D) immunoglobulin 50 mgใน ectopic pregnancy < 12 wks. ที่มี Rh-negative
Spontaneous abortion
|
- PV เพื่อแยกประเภทของ abortion (cervical os, tissue หลุดออกมา) และดู severity, site ของ bleeding
- Ix: β-hCG, CBC, blood type, Rh factor, UA
- Pelvic US: transvaginal US จะเห็นก่อน transabdominal US 1 สัปดาห์ โดย TVUS ควรจะเห็นดังนี้
- GA 4.5 wks. (β-HCG < 1,000) ควรเห็น gestational sac
- GA 5.5 wks. (β-HCG > 2,000) ควรเห็น yolk sac
- GA 6 wks. (β-HCG 10,000-20,000) ควรเห็น embryo + cardiac activity
- ถ้า mean sac diameter > 20 mm แต่ไม่เห็น yolk sac หรือ > 25 mm แต่ไม่เห็น embryo สงสัย missed abortion
- Threatened abortion: แนะนำว่าการแท้งถ้าจะเกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แนะนำให้หลีกเลี่ยง intercourse และ tampons เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ อาจให้ progestogen (limited evidence) เพื่อลดโอกาสเกิด abortion ได้แก่ Proluton (Hydroxyprogesterone) 500 mg IM 2-3 times/wks. หรือ Duphaston (Dydroesterone) 40 mg PO then 10 mg PO q 8 h until GA 20 wks.
- Incomplete abortion: ปรึกษา GYN อาจให้ misoprostol 600 mcgPO หรือทำ surgical treatment (D&C)
- Complete abortion: โดยเห็นจาก US สามารถ D/C ได้
- Missed abortion: พิจารณา admit หรือ D/C และนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความสบายใจของผู้ป่วย ถ้าเลือดออก > 1 pad/h ติดต่อกัน (6 h) หรือมีไข้ให้รีบกลับมารพ.
- Septic abortion จะมีไข้ ปวดท้อง vaginal discharge มักเกิดจาก incomplete abortion หรือ therapeutic abortion (contaminated bacteria): ปรึกษา GYN, ampicillin/sulbactam 3 gm IV หรือ clindamycin 600 mg + gentamicin 1-2 mg/kg IV
Gestational trophoblastic disease
- มาด้วย vaginal bleeding ใน 1st-2nd trimester, hyperemesis, pregnancy-induced HT; uterus จะมีขนาดใหญ่กว่า gestational age
- Ix: US พบ snowstorm appearance, bunch of grapes sign; β-HCG พบสูงผิดปกติ
- Tx: consult GYN
Implantation bleeding
- เรียก “เลือดล้างหน้าเด็ก”เกิดจาก embryo ฝังตัวบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีหลอดเลือดอยู่ มักเกิดช่วง GA 5-6 wks. ให้การวินิจฉัยแยกจาก ectopic pregnancy
Nausea and Vomiting of Pregnancy, Hyperemesis Gravidarum
- ดูเรื่อง nausea,vomiting; โดยทั่วไปจะไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย ดูเรื่อง abdominal pain และ pelvic painโดยโรคที่พบเฉพาะหรือพบบ่อยขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ เช่น cholecystitis, cholelithiasis, ectopic pregnancy, fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome
- Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, UA (serial ketonuria)
Tx:
- 5DNSS หรือ 5DRLS IV เพื่อ rehydration และแก้ไขภาวะ ketonuria
- Antiemetic IV: metoclopramide 10 mg IV > 1–2 min q 4–6 h, ondansetron 8 mg IV > 5 min, dimenhydrinate 50 mg IV in 10 mL NSS > 2 min
- Maintenance Tx: doxylamine with pyridoxine 2 tab PO evening, vitamin B6 25 mg PO TID, ginger 500-1000 mg OD, dimenhydrinate PO, ondansetron PO, metoclopramide PO
Disposition: สามารถ D/C ได้เมื่อแก้ไข electrolytes imbalance และหายจากภาวะ ketonuria; admit ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย มี intractable vomiting หรือ น้ำหนักลดลง > 10% เทียบกับก่อนตั้งครรภ์
Ref: Tintinalli ed8th