Approach to chest pain
Triageผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dyspnea to ER)
Assessment of airway, breathing, circulation
ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data)
Assessment of airway, breathing, circulation
ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data)
ซักประวัติ
**รายที่ normal หรือ near-normal coronary arteries ไม่น่าจะเกิด significant epicardial stenosis ภายใน 2 ปี ***ประวัติการทำ stress test มักไม่ช่วยในการตัดสินใจการวินิจฉัย ตรวจร่างกาย DDx
Investigations: ECG, laboratory test, imaging ตามการวินิจฉัยแยกโรคในรายนั้นๆ
ECG แปลผลออกมาเป็น 3 กลุ่มได้แก่
|
ประเมินความเป็นไปได้ว่าอาการ chest pain เกิดจาก unstable CAD หรือไม่จาก
หลังจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมในส่วนที่เกี่ยวข้องแล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้
- กลุ่ม STEMIที่มาภายใน 12 ชั่วโมง หรือ 12-24 ชั่วโมงแต่ยังมี ongoing ischemiaให้ดูเรื่อง STEMI
- กลุ่ม Intermediate-/High risk ต่อ CAD (STEMI ที่มาหลัง 12 ชั่วโมง, UA/NSTEMI และ possible ACS ที่ประเมินว่าเป็น high risk)
- กลุ่ม Low-/Intermediate risk ต่อ CADให้ใช้แนวทางปฏิบัติตาม The Chest Pain Unit (CPU) Model
- กลุ่ม non-cardiacที่พบการวินิจฉัยอื่นที่ชัดเจน
***Possible ACS คือกลุ่มที่เป็น nondiagnostic ECGรวมถึง cardiac enzyme ครั้งแรกปกติ แต่จากประวัติและตรวจร่างกาย ยังไม่เจอการวินิจฉัยอื่นที่ชัดเจน ซึ่งแพทย์คิดว่ายังมีโอกาสเป็น ACS > 2%
กลุ่ม STEMI(ภายใน 12 ชั่วโมง หรือ 12-24 ชั่วโมงแต่ยังมี ongoing ischemia) ให้ประเมินและตัดสินใจเลือกการรักษา (Data to Decision) โดยพิจารณาเลือกจากความแตกต่างของเวลา door-to-balloon กับ door-to-needle โดยปกติจะเลือก fibrinolysis ถ้าสามารถให้ยาได้เร็วกว่าการทำ PPCI มากดังนี้
เป้าหมาย
Urgent transferผู้ป่วยหลังให้ fibrinolysis เพื่อทำ angiography ตั้งแต่ 3-24 ชั่วโมง; cardiogenic shock; ongoing ischemia |
กลุ่ม Intermediate-High risk ต่อ CAD ได้แก่ UA/NSTEMI และกลุ่ม possible ACS ที่ high LR ให้นำมาประเมินว่าควรที่จะเลือกการรักษาแบบ invasive strategy หรือ conservative strategy แนะนำให้รักษาแบบ invasive ได้แก่
|
กลุ่ม Low-/Intermediate risk ต่อ CAD The Chest Pain Unit (CPU) Model เป็นแนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยที่สงสัย ACS แต่เป็น nondiagnostic ECG และ cardiac enzyme ปกติ เป็นกลุ่มlow-/intermediate risk for CAD นำมาประเมินว่าสามารถที่จะ discharge ให้กลับบ้านได้หรือไม่ การประเมินได้แก่
**คนที่อายุ < 40 ปี ที่เป็น non-classical presentation และไม่มี significant past medical hx ที่ serial ECG และ serial cardiac enzyme ปกติ สามารถ discharge ได้ แล้วนัดทำ non-invasive test ภายใน 72 ชั่วโมง |
Absolute contraindications
|
Relative contraindications
|
Ref: AHA 2015