Alcoholic withdrawal syndrome
![]()
กลุ่มอาการจากการขาดสุราจะเกิดภายใน 6-24ชั่วโมงหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้ายหรือจากการลดปริมาณแอลกอฮอล์ลงอย่างฉับพลันหลังจากดื่มติดต่อกันมานาน
- Mild withdrawalมีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
- Alcohol hallucinosisมีอาการภายใน12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucinationผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
- Withdrawal seizureเกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน6 ชั่วโมงแรก
- Delirium tremensเกิดขึ้นระหว่าง 48-96ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)
การวินิจฉัย
DSM-5 diagnostic criteria
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
- เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
- CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
- Seizure เช่น epilepsy, hypoglycaemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
- Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
- Delirium (ดูเรื่อง delirium)
- เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
- ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม
Ix:
- CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
- CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ
ประเมินความรุนแรงด้วย CIWA-Ar scale
- ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
- แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
- ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
- ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา
การรักษาแบบผู้ป่วยนอก
- แนะนำให้การรักษาในคนที่หยุดดื่มหรือลดปริมาณลงมาก (ยกเว้นในรายที่ดื่มมา < 4 สัปดาห์ หรือดื่มทีละเยอะๆ < 3 ครั้งต่อสัปดาห์ เพราะโอกาสเกิด alcohol withdrawal น้อย)
- เหมาะในรายที่มีอาการน้อย (CIWA-Ar < 15) และไม่มีประวัติ seizure หรือ delirium tremensโดยพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ความตั้งใจของผู้ป่วย สามารถกินยาและติดตามอาการได้ ไม่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช หรือมีความผิดปกติรุนแรงจากการตรวจร่างกายหรือ lab test
- แนะนำให้ เป็น fixed-dose regimen ร่วมกับให้ยาเพิ่มต่างหากอีก 5 dose ไว้ใช้เวลาเกิดอาการกระสับกระส่าย เหงื่อแตก ใจสั่น
Mild withdrawal (CIWA-Ar score 8-15) แนะนำให้ long-acting BZDได้แก่ chlordiazepoxide, diazepam, clonazepam (แม้ว่าจะมี liver disease หรืออายุมาก) ยกตัวอย่าง ให้ diazepam
- วันแรก 10 mg PO q 6 h
- วันที่ 2 ให้ 10 mg PO q 8 h
- วันที่ 3 ให้ 10 mg PO q 12 h
- วันที่ 4 ให้ 10 mg PO at night
Very mild withdrawal(CIWA-Ar score < 10) แนะนำให้ anticonvulsant ได้แก่ gabapentin เพราะง่วงซึมน้อยกว่า และโอกาสติดยาน้อยกว่า BZD ยกตัวอย่าง ให้ gabapentin
- วันแรก300 mg PO q 6 h
- วันที่ 2 ให้ 300 mg PO q 8 h
- วันที่ 3 ให้ 300 mg PO q 12 h
- วันที่ 4 ให้ 300 mg PO at night
ให้ thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTVรับประทาน และติดตามอาการทุกวันนาน 3-7 วันเช่น ทางโทรศัพท์ หรือ F/U ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
การรักษา moderate-severe withdrawal
- Supportive treatmentได้แก่ ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง; ให้ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate, glucose) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO4)
- แนะนำให้Symptomatic-triggered therapyเป้าหมายให้ CIWA-Ar < 8 โดยประเมิน CIWA-Ar ทุก 10-15 นาทีในช่วงแรกที่มีอาการมากขณะกำลังรักษาด้วย IV BZD เมื่ออาการคงที่จึงอาจประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อเปลี่ยนมาเป็น PO BZD อาจประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง
- แนะนำให้ long-acting BZD ยกเว้นจะเป็น advanced cirrhosis หรือ acute alcoholic hepatitis จึงเลือกให้ lorazepam หรือ oxazepam
- Severe agitation(CIWA-Ar > 16) หรือใช้ยากินไม่ได้ให้ diazepam 5-10 mg IV q 5-10 min (หรือ midazolam 2-5 mg IV q 5 min) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม (CIWA-Ar < 8)
- Moderate agitationให้ diazepam 10-40 mg PO (lorazepam 1-4 mg PO) q 1 h จนกว่า CIWA-Ar < 8 (ถ้าใช้ 3 dose ยังควบคุมไม่ได้ให้IV BZD เสริม) then 10-40 mg PO ตาม symptomatic-triggered therapy
- ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2
- Refractory delirium tremensในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital (130-260 mg IV q 15-20 min) หรือ propofol ช่วยในการควบคุมอาการ
- ยาอื่นๆยังไม่แนะนำให้ใช้ เช่น ethanol, antipsychotic, anticonvulsant, clonidine, beta-blocker, baclofen
ผู้ป่วยที่ควร admit ใน ICUได้แก่ อายุ > 40 ปี,มีโรคร่วม (cardio-pulmonary),อาการไม่คงที่,มีภาวะแทรกซ้อนใน organs ต่างๆ (severe electrolytes/acid-base abnormalities, respiratory insufficiency, serious infection, GI pathology, persistent hyperthermia, rhabdomyolysis, renal insufficiency), ต้องการยา sedative ในขนาดที่สูง หรือมีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก alcoholic withdrawal
Ref: Up-To-Date