Neonatal resuscitation (แรกเกิด-1 สัปดาห์)
รวบรวมประวัติที่จำเป็นได้แก่ LMP, GA, GxPyAz, โรคประจำตัว, ปัญหาที่เกิดระหว่างตั้งครรภ์, ไข้, น้ำเดิน, มีขี้เทาปน?
ตรวจสอบอุปกรณ์ที่จำเป็นพร้อมใช้งานอาทิเช่น
Radiant warmer สามารถปรับอุณหภูมิได้, ผ้ารับเด็กอุ่น Wall suction, สาย suction, ลูกยางแดง Heat/humidified O2 source, O2 blender ECG monitor, pulse oximeter, ETCO2 BVM with manometer, laryngoscope (no. 0, 1), ETT (no. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0) NG (5F, 8F), infusion pump, 10DW, NSS | Umbilical catheter (3.5F, 5F) Suture sets (blade, needle holder, curved hemostat, scissors, iris curved forceps (no teeth) x 2, suture material) Syringes, 3-way stopcock Umbilical tape Povidone-iodine solution |
Routine neonatal care
1. “ครบกำหนด? ร้องดัง?Toneดี?”ถ้าดีทั้ง 3 อย่าง คือ ทารกครบกำหนด ร้องเองได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแขนขาได้ดี ให้ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่
- Delayed cord clampingคือ รอ > 30 วินาที จึงค่อย clamp cord(อาจทำ early cord clamping ถ้าเป็นภาวะที่ไม่น่าจะมี placental transfusion เช่น maternal hemorrhage, hemodynamic instability, placental abruption, placenta previa)
- Temperature management: รักษาให้อุณหภูมิอยู่ระหว่าง 36.5-37.5oCโดยเฉพาะใน GA < 33 wks. หรือ VLBW (< 1,500 g) โดยให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่ และวิธีอื่นๆร่วมกัน เช่น เพิ่มอุณหภูมิห้อง ใช้ radiant warmer ให้อยู่ในถุงพลาสติกหรือห่อด้วยพลาสติกถึงระดับคอ หรือใช้ warm humidified inspired gas เป็นต้น
- Clear secretion: ถ้ามี fluid obstruction ทางเดินหายใจ หรือหายใจลำบาก แต่ถ้าร้องดัง หรือ หายใจดี ไม่ต้อง suction แม้ว่าจะเป็น meconium stained
- Stimulate: ถ้าดูหายใจไม่ดี ให้ช่วยกระตุ้นโดยการเช็ดตัว ถูหลังและฝ่าเท้า รวมถึงก่อนและหลังทำ PPV
ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ “ครบกำหนด? ร้องดัง?Toneดี?”คือ เป็น preterm หรือ ดูซึมๆ ให้รีบช่วยเหลือ ดังนี้
|
 |
| ทำ PPV 30 วินาทีแล้วประเมิน 6 วินาที แต่ถ้าทำ chest compression ร่วมด้วยใช้เวลาครั้งละ 45-60 วินาที |
2. “หายใจ,HR, สีผิว” ติด 3-lead EKG
- ถ้าดีทั้ง 3 อย่าง ให้ส่งคืนแม่
- ถ้า HR > 100 แต่ยังมี central cyanosis หรือหายใจลำบาก ให้ติด probe มือขวา และให้ O2จนได้ Targeted Preductal SpO2และถ้ายังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ CPAP (แทนการใส่ ETT)
- ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือ HR < 100 ภายใน 1 นาทีหลังคลอด: ให้ทำ PPV 20-25 cmH2O(up to 30 cmH2O), 40-60 ครั้งต่อนาที(inspiratory time < 1s),PEEP 5 cmH2O โดยเลือก BVM 200-750 mL (ถ้าทำ PPV หลายรอบควรใส่ OG ด้วย), ติด probe มือขวา เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อยๆปรับให้ O2จนได้ Targeted Preductal SpO2
- ถ้ามี airway obstruction ระหว่างทำ PPV ใน meconium stained amniotic fluid ให้ intubation และทำ tracheal suction
ถ้าทำ PPV แล้วหน้าอกไม่ยกหรือไม่ได้ยินเสียงหายใจต้องประเมินดังนี้
ถ้ายังช่วยหายใจได้ไม่มีประสิทธิภาพให้พิจารณาใส่ laryngeal mask (> 34 wk., > 2,000 gm) หรือใส่ ETT |
3. HR < 100 หลังทำ PPV30 วินาทีให้ดูว่า ventilate ถูกต้องหรือไม่ และพิจารณาใส่ ETT
การใส่ ETT ควรจำกัดเวลาในการใส่ไม่เกิน 30 วินาที ให้ free flow O2ในขณะใส่ ETT และคอยดู HR (ระหว่างใส่ถ้า HR < 100 ต้องหยุดทำ PPV ก่อน) ใส่ลึก = 6 + น้ำหนัก (kg)หลังจากยึด ETT แล้วให้ตัด ETT เหลือจากมุมปาก 4 เซนติเมตร (ถ้ามีเวลาอาจตัด ETT ตั้งแต่ก่อนใส่ให้เหลือ 13 cm)และติด ETCO2เพื่อยืนยันตำแหน่ง ETT
Birth weight | GA | ETT no | Blade | Suction (ETT no x 2) |
< 1,000 | < 28 | 2.5 | 0 | 5F/6F |
1,000-2,000 | 28-34 | 3.0 | 0 | 6F/8F |
2,000-3,000 | 34-38 | 3.5 | 0 | 8F |
> 3,000 | > 38 | 3.5-4.0 | 1 | 8F/10F |
**สาเหตุอื่นๆในการใส่ ETT ได้แก่ ทำ chest compression, ต้องให้ยาทาง ETT, สงสัย diaphragmatic hernia, extremely LBW (< 1,000 g)
4. HR < 60 หลังทำ PPV 30 วินาที ให้ทำ chest compressionโดยกดหน้าอกแบบ two thumb encircling technique ที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ลึก> 1/3 ของ chest wall(อาจยืนกดหน้าอกทางด้านหัวเตียง ทำให้สามารถใส่umbilical catheter ไปพร้อมกันได้) ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วย 100% O2ในอัตราส่วน 3:1(นับ “หนึ่งและสองและสามและบีบและ…ซ้ำ”) จะเท่ากับการกดหน้าอก 90 ครั้งและช่วยหายใจ 30 ครั้งต่อ 1 นาที
5. HR ยัง< 60หลัง chest compression (45-60 วินาที)
- ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000ให้ 0.01-0.03 mg/kg(0.1-0.3 ml/kg) IVหรือ 0.05-0.1 mg/kg (0.5-1 ml/kg) ETTq 3-5 min
- ทำ chest compression ต่อไปเรื่อยๆจนว่า HR > 60/min
- พิจารณาให้ volume expansion(NSS, RLS, PRC 10 ml/kg IV 5-10 min) ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ resuscitation (ventilation, chest compression, epinephrine) และสงสัย blood loss (เช่น pale, weak pulses, persistent bradycardia)
- พิจารณาว่ามี pneumothorax หรือไม่
Emergent umbilical catheter insertion
|
ส่งตรวจที่เกี่ยวข้องเช่น Hct, glucose-POCT, CXR, ABG
Postresuscitation care
- ทารกแรกเกิดที่ได้ prolonged PPV หรือ advanced resuscitation (intubation, chest compressions, epinephrine) ให้ admit NICU และถ้า GA > 36 สัปดาห์ ให้พิจารณาทำ therapeutic hypothermia ในรายที่สงสัย HIE
- ติดตามระดับ glucose level
- ในรายที่มี unintentional hypothermia (< 36oC) ให้ rewarm (เร็ว > 0.5oC/hหรือ ช้า< 0.5oC/h ก็ได้)
การตัดสินใจไม่ทำการ resuscitationให้พูดคุยกับครอบครัวของทารกเป็นรายๆไปโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น extremely preterm birth (< 22-24 wks.), severe congenital anomaly เป็นต้น
พิจารณาหยุด resuscitationเมื่อไม่มีสัญญาณชีพ (no pulse, no respiratory effort)หลังจาก resuscitation (+ intubation, epinephrine)20 นาที
- ดู ฟังแยกว่าเป็นสาเหตุจากระบบไหน ได้แก่
- Airway obstruction มี retraction, grunting, stridor
- Pulmonary มีหายใจเร็ว ร่วมกับ grunting หรือ retraction มี rales, rhonchi
- Cardiac มีหายใจเร็ว แต่ไม่มี retraction หรือ grunting
- CNS หายใจช้า ตื้น
Pneumothorax
- มักพบร่วมกับ RDS, meconium aspiration syndrome, pneumonia, pulmonary hypoplasia, congenital diaphragmatic hernia; ใน preterm มักพบตามหลัง ICH
- มี decrease breath sound, displace ของ heart sound และ point of maximum impulse, ตรวจ transillumination test; Bed side US, CXR
Hypoglycemia
- เสี่ยงในกลุ่ม LBW (< 2.5 kg), SGA, LGA (> 4 kg), diabetic mother, hypothermia, sepsis, intrapartum stress
- ชั่วโมงแรกหลังคลอด ถ้า glucose < 25 mg/dL ให้ 10DW bolus 2 mL/kg IV, ถ้า glucose 25-44 mg/dL ให้ feeding แล้วประเมินซ้ำอีก 1 ชั่วโมง
- หลังอายุ 4 ชั่วโมง glucose ปกติต้อง > 45 mg/dL, ถ้า glucose 35-44 mg/dL ให้ feeding แล้วตรวจ 1-hour postpandial glucose
- หายใจแบบ halting, gasping, เขียว, ท้องแฟบ ได้ยินเสียง bowel sound ที่หน้าอก
Gastroschisis, omphalocele
- ระวัง hypothermia ให้อยู่ใต้ radiant warmer
- Omphalocele ให้ คลุม sac ด้วย warmed saline gauze พันด้วย Kerlix (gauze roll) แล้วปิดด้วย plastic wrap, ให้ 10DW 1.5 MT (5-6 mL/kg/h), monitor UO/electrolytes
- Gastrochisosถ้ามี bowel torsion (สีคล้ำ) ให้หมุนกลับอย่างนุ่มนวล, คลุม bowel เช่นเดียวกับ omphalocele, ให้ 10DW 6-7 mL/kg/h
- ให้ ampicillin 50-100 mg/kg IV + gentamicin 4-5 mg/kg IV
- ถ้ามี esophageal atresia มักจะรู้ก่อนเพราะว่าจะมี polyhydramnios
- ทารกจะมี oral secretion มาก เมื่อใส่ NG tube จะไปขดใน esophageal pouch หรือถ้า bolus air 5 mLจะไม่ได้ยินเสียงใน stomach; ตรวจ CXR ขณะที่มี NG tube