Chronic cough(ไอ> 8 สัปดาห์)
CXR เพื่อ R/O infectious, inflammatory, malignancy
ให้คิดถึง post-infectious coughซึ่งเป็น subacute cough (3-8 สัปดาห์)รักษาเหมือน upperairway cough syndrome หรือ cough variant asthma ตามอาการที่เป็น ถ้าอาการดีขึ้นใน 2 สัปดาห์ ให้ลองหยุดยา และกลับไปใช้ใหม่ถ้ามีอาการอีก ถ้าตอบสนองบางส่วน อาจรักษาให้ครบคอร์ส เช่น GERD 8 สัปดาห์ หรือ รักษาสาเหตุอื่นร่วมกัน เพราะสามารถเป็นหลายอย่างร่วมกันได้ ถ้าไม่ตอบสนองให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมไปตามลำดับ ได้แก่ PPD test, sinus CT, PFTs with methacholine inhalation challenge, barium swallow + prolonged esophageal pH monitoring ถ้ายังตรวจไม่พบสาเหตุให้ refer พบ pulmonologist หรือ ENT อาจทำ pulmonary CT, bronchoscopy, OSA screening ในรายที่หาสาเหตุไม่พบ มักได้รับการวินิจฉัยว่า chronic cough hypersensitivity syndromeมียาให้เลือกใช้หลายอย่าง ได้แก่
Ref: Medscape 2017, AAP chronic cough, Up-To-Date
Assessment
- R/O smoking (หยุดสูบบุหรี่จะหายไอใน 4สัปดาห์), ACEI (หยุดจะดีขึ้นใน 1-12สัปดาห์)
- R/O malignancy ในรายที่มี red flags เช่น fever, weight loss, hemoptysis, excessive dyspnea, sputum production, recurrent pneumonia, smoking 20 pack-years, smoking + อายุ > 45 ปี
- ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุที่พบบ่อย 4 อย่าง
- Upper airway cough syndrome (postnasal drip)มักจะกระแอมบ่อยๆ มีน้ำมูกไหลลงคอ ตรวจร่างกายเจอ mucus หรือ cobblestone ที่ oropharynx สาเหตุจาก rhinitis, AR, sinusitis
- Cough variant Asthmaหายใจมีเสียง wheeze, มี airway hyperresponsiveness; ให้ตรวจ spirometry
- Laryngopharyngeal refluxหรือ extraesophageal GERDมีอาการจุกคอ กระแอม เสียงแหบ มักเป็นเวลา upright (ต่างจาก traditional GERD มักเป็นตอนนอน อาการแบบ heartburn)
- Nonasthmatic eosinophilic bronchitisตรวจ sputum มี eosinophilia จะตอบสนองต่อ ICS
Tx:
- รักษาไปตามสาเหตุที่พบ ในรายที่ไม่พบสาเหตุชัดเจน (nonsmoker + no ACEI + normal CXR) ให้ลองรักษาโรคที่พบบ่อยอย่างละ 2 สัปดาห์เรียงไปตามลำดับดังนี้
- Upper airway cough syndromeถ้ามีประวัติครอบครัวเป็น atopy แนะนำให้ intranasal glucocorticoid +/- PO antihistamine; ถ้าไม่มีประวัติ atopy หรือสงสัย ให้ 1st gen antihistamine +/- decongestant ควรจะตอบสนองใน 2 สัปดาห์ ถ้าสงสัย chronic rhinosinusitis ให้ทำ sinus CT หรือ flexible nasolaryngoscopy
- Cough variant asthmaจะ test bronchoprovocation ด้วย methacholine ก่อนก็ได้ หรือใช้ inhaled corticosteroid + as-needed inhaled bronchodilator หรือ leukotriene inhibitor + as-needed inhaled bronchodilator ควรจะตองสนองใน 1-2 สัปดาห์; ในรายที่มีอาการเข้าได้กับ asthma และมีอาการมากอาจให้ prednisolone 40-60 mg/d x 5-10 วัน
- GERDให้ life style modification + weight loss + PPI + antacid จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
- Centrally acting antitussive agentsยาที่แนะนำเรียงไปตามลำดับ ได้แก่ dextromethorphan, codeine 30-60 mg q 4-6 h, long-acting morphine 5-10 mg PO BID; นอกจากนี้ยังมีการใช้ gabapentin start 300 mg OD (max 900 mg PO BID) หรือ pregabalin 300 mg/d ร่วมกับ speech therapy ในรายที่ให้ยาอื่นไม่ได้ผล อาการจะดีขึ้นใน 4 สัปดาห์
- Peripherally acting antitussive agentsได้แก่ benzonatate (อาจให้เสริมกับ dextromethorphan ก่อนใช้ opioid), 4% lidocaine 3-5 mL nebulizer BID-TID
- Ipratropium bromide MDI 2 puff QID สามารถกดการไอได้ในรายที่มี persistent cough ตามหลัง URI
- Non-pharmacologic interventionsได้แก่ speech therapy, breathing exercised, cough suppression techniques
Chronic cough ในเด็กอายุ < 15 ปี ถ้ามีอาการ > 4 สัปดาห์
|
Ref: Medscape 2017, AAP chronic cough, Up-To-Date