โรคอ้วน
![]()
![]()
คัดกรองด้วยการวัด BMI และวัดวัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก)ในคนที่ BMI ระหว่าง 25-35 kg/m2และให้การวินิจฉัยโรคอ้วน ถ้า BMI > 25 kg/m2(>30 ใน non-Asian) หรือ วัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก) > 90 ซม.ในผู้ชายและ > 80 ซม.ในผู้หญิง (>102 และ > 88 ซม.ในnon-Asian)
ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุ (lifestyle, depression, eating disorder, hypothyroidism, Cushing syndrome) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคอ้วนได้แก่
Ix: Fasting lipid panel, LFTs, TFTs, FPG, HbA1c
ตั้งเป้าหมาย:ต้องระบุให้ชัดเจนว่า “ใคร จะทำอะไร ที่ไหน ตั้งแต่เมื่อไหร่ถึงเมื่อไหร่ อย่างไร เพราะอะไร”
- เป้าหมายเริ่มต้น 5-7%
- ถ้าลดได้ >7% จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากโรคอ้วนได้ แต่ยังไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจ
- ถ้าลดได้ >10% ภายในปีแรกจะสามารถลดอัตราตายจากโรคหัวใจลงได้
- อัตราความเร็วในการลดแตกต่างกันในแต่ละคน โดยเฉลี่ยแต่ละคนต้องการพลังงานประมาณ 22 kcal/kg ในการรักษาน้ำหนักให้คงที่ ในช่วงเริ่มต้นถ้าได้พลังงานลงลง 500 kcal/d จะสามารถลดน้ำหนักลงได้ 0.5 กิโลกรัม/สัปดาห์
- ในระยะต่อมา (3-6 เดือน) น้ำหนักจะลดช้าลงและเริ่มคงที่ ทำให้ต้องจำกัดพลังงานที่ได้รับต่อวันหรือใช้พลังงานเพิ่มขึ้นจึงจะลดน้ำหนักเพิ่มได้
การกินอาหาร
- แนะนำให้เลือกประเภทของอาหารที่ดีต่อสุขภาพและกินอาหารในสัดส่วนสมดุล (Mediterranean หรือDASH diet)มากกว่าการเลือกลดอาหารชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นพิเศษ (low-fat diet หรือ low-carbohydrate diet)
- หลีกเลี่ยงน้ำหวาน น้ำผลไม้ น้ำอัดลม โซดา แอลกอฮอล์ ซึ่งให้พลังงานสูง แต่ขาดสารอาหาร
- ลดการบริโภคคาร์โบไฮเดรตที่ผ่านการขัดสี (refined carbohydrate) เนื้อสัตว์แปรรูป (processed meat) ไขมันทรานส์ และอาหารที่มีโซเดียมสูง
- เลือกประเภทอาหาร ได้แก่ ข้าวกล้องหรือธัญพืช ปลาหรือเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ผักและผลไม้ 5สี (เขียว เหลือง ม่วง แดง ขาว)ไขมันเน้นกรดไขมันไม่อิ่มตัวตำแหน่งเดียว เช่น น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันถั่วลิสง สลับกับ กรดไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง เช่น น้ำมันถั่วเหลือง ข้าวโพด ดอกคำฝอย เมล็ดทานตะวัน เมล็ดฝ้าย ฯลฯ
- วิธีปรุงอาหาร ใช้วิธีลวก นึ่ง อบ แทนวิธีทอดและผัด ไม่เติมน้ำตาล
- สัดส่วนอาหารบนจานที่แนะนำ คือ ผักสด/ผักสุก ½ จาน ข้าว-แป้ง ¼ จาน โปรตีน ¼ จาน
- ปริมาณอาหารขั้นต่ำต่อวัน = carbohydrate > 50 gm (cereal 2 ถ้วย, ขนมปัง 4 แผ่น), protein 0.8-1.5 gm/kg (ไม่เกิน 100 gm), Fat 10-15% ของ total calories
- การรักษาน้ำหนักให้คงที่หลังจากที่ลดน้ำหนักลงได้ตามเป้าหมายแล้ว พบว่าการกินอาหารประเภท high-protein, low glycemic index diet สามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่า low-protein, high glycemic index diet
การออกกำลังกาย
- การออกกำลังกายโดยไม่ควบคุมอาหาร สามารถป้องกันโรคอ้วนในวัยกลางคนได้เฉพาะคนที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติเท่านั้น โดยต้องออกกำลังกายหนักปานกลางอย่างน้อย 300 นาทีต่อสัปดาห์(> 60 นาทีต่อวัน)
- ในคนที่น้ำหนักเกิน การออกกำลังกายเสริมจากการควบคุมอาการสามารถช่วยลดน้ำหนักเพิ่มได้ไม่มาก แต่ประโยชน์ที่ได้รับนอกเหนือจากการลดน้ำหนัก ได้แก่ ช่วยลดสัดส่วนไขมันในร่างกาย ช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากการลดน้ำหนัก เพิ่มความสามารถด้านสรีระ และช่วยป้องกันการลดการใช้พลังงานของร่างกายจากการลดน้ำหนัก
- การเลือกรูปแบบการออกกำลังกายต้องพิจารณาหลายปัจจัย ทั้งจากสภาพผู้ป่วย โรคร่วม อายุ ความชอบ โดยมีเป้าหมายให้ใช้พลังงานมากขึ้น > 150 calories/d หรือ1000-1200 calories/wks. คำนวณตามความหนักที่ทำได้และระยะเวลาในการออกกำลังกาย และควรผสมกันระหว่าง aerobic และ resistance exercise
- ตัวอย่างการออกกำลังกายหนักปานกลาง เช่น เดินเร็ว (5-6.5 km/h)ปั่นจักรยาน (< 16 km/h)เต้นแอโรบิก ว่ายน้ำเร็วปานกลาง โดยออกกำลังกาย 5-7 ครั้ง/สัปดาห์ 30-60 นาที/วัน (300 นาที/สัปดาห์) ร่วมกับการออกกำลังกายแบบสร้างกล้ามเนื้อ
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
- ในคนอ้วนที่ต้องการลดน้ำหนัก แนะนำให้เข้าโปรแกรมลดน้ำหนักตามความชอบ (face-to-face, internet-based, mobile application) โดยเฉพาะโปรแกรมที่มีระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ประกอบไปด้วย
- การตั้งเป้าหมายเช่น การลดให้ได้ 0.5-1 กก./สัปดาห์ หรือ 5-10%ภายใน 6 เดือน โดยการลดพลังงานที่ได้รับลง 500 kcal/d พบว่าคนที่สามารถลดน้ำหนักลงได้อย่างสม่ำเสมอภายในปีแรกจะสามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่าในระยะยาว
- การคอยตรวจสอบตนเอง(self-monitoring) ได้แก่ จดบันทึกการกินอาหารทุกวัน+ ชั่งน้ำหนักตอนเช้าทุกวัน
- การควบคุมสิ่งเร้า(stimulus control)โดยการควบคุมสิ่งแวดล้อมที่ทำให้กระตุ้นให้อยากอาหาร หรือ สิ่งแวดล้อมที่ทำให้กินมากเกินไป เช่น สอนให้ไปซื้อผักผลไม้สดมากขึ้น เตรียมอาหารพลังงานต่ำที่กินได้ง่าย และวางในที่เห็นได้ชัด การเพ่งความสนใจในระหว่างการกินอาหาร โดยปิดทีวี ไม่อ่านนิตยสาร
- การปรับรูปแบบการกิน(eating style)ใช้จานขนาดเล็กลง กินเฉพาะที่โต๊ะอาหาร งดอาหาร/ขนมระหว่างมื้อ ไม่ใช้มือหยิบกิน เคี้ยวอาหารให้นานขึ้นโดยเพ่งความสนใจในรสชาติและกลิ่นของอาหารทำให้เคี้ยวช้าลง การหยุดไปทำอย่างอื่นชั่วครู่ระหว่างที่กินอาหาร ดื่มน้ำก่อนหรือระหว่างกินอาหาร
- การทำสัญญาและการเสริมแรง(behavioural contracting and reinforcement) ได้แก่การได้รับรางวัลเมื่อสามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย และยิ่งมีรางวัลพิเศษเมื่อสามารถทำสำเร็จเป็นกลุ่มยิ่งเสริมแรงให้ลดน้ำหนักได้มากกว่า
- การให้โภชนศึกษาและการวางแผนสัดส่วนอาหาร(nutritional education and meal planning) ดูการกินอาหารด้านบน
- เพิ่มการออกแรงในชีวิตประจำวัน(increasing physical activity) ดูเรื่องการออกกำลังกาย
- การสนับสนุนทางสังคม(social support) โดยเฉพาะการสนับสนุนของครอบครัวและคู่สมรส
- อื่นๆได้แก่ การปรับเปลี่ยนความคิดโดยพูดกับตนเองในแง่บวก การเรียนรู้กลยุทธ์ในการควบคุมการกินในสถานการณ์ต่างๆ เช่น ในงานเลี้ยง การเรียนรู้เทคนิคการปฏิเสธอาหาร เทคนิคการลดความเครียด นอน 7-8 ชั่วโมงต่อวัน
การรักษาด้วยยา
พิจารณาในรายที่ BMI > 30หรือ BMI >27ที่มีโรคร่วมที่ไม่สามารถลดน้ำหนักลงมาได้ตามเป้าหมาย (5% ใน 3-6 เดือน)หลังจากรักษาด้วยวิธีข้างต้น ได้แก่
- Lorcaserin (serotonin agonist) 10 mg PO BID แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่ไม่มี DM หรือในคนที่เป็น DM ที่ใช้ยา liraglutide ไม่ได้ผล
- Liraglutide (GLP-1 agonists) 0.6 mg SC OD (เพิ่มสัปดาห์ละครั้งจนถึง 3 mg) แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่เป็น DM หรือในคนที่ไม่เป็น DM ที่ใช้ยา lorcaserin ไม่ได้ผล
- Orlistat (pancreatic lipase inhibitor) 120 mg POTID ในคนที่ใช้ lorcaserin และ liraglutide ไม่ได้ผล
- Phentermine 3.75 mg + extended-release topiramate 23 mg OD x 14 วัน then 7.5 mg/46 mg OD x 12 สัปดาห์ ไม่แนะนำในคนที่มี CVD disease (HT, CAD) ในคนที่ไม่สามารถทนต่อยา orlistat, lorcaserin, หรือ liraglutide ได้
- Phentermine (sympathomimetic) 15-37.5 mg/d ใช้ระยะสั้นไม่เกิน 12 สัปดาห์ ห้ามใช้ใน CHD, uncontrolled HT, hyperthyroidism, Hx of drug abuse
การรักษาโดยการผ่าตัด
- Bariatric surgery พิจารณาทำในรายที่ BMI > 40หรือ BMI >35 ที่มีโรคร่วมร้ายแรงอย่างน้อย 1 ชนิด ที่รักษาด้วยวิธีข้างต้นอย่างน้อย 3 เดือนแล้วไม่ได้ผล
- Bariatric surgery แบ่งออกเป็น restrictive procedures (sleeve gastrectomy), malabsorptive procedures (jejunoileal bypass, biliopancreatic diversion), และผสมกันทั้ง 2 แบบ (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch)
- วิธีมาตรฐานตาม ASMBS ได้แก่ Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch, sleeve gastrectomy, intragastric balloon, Vagal blockage, aspiration therapy
Ref: Medscape 2013, แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลและรักษาโรคอ้วน 2553, Up-To-Date
