ECMO Transportation

ECMO Transportation

การเคลื่อนย้ายระหว่างรพ. (interhospital transportation) แบ่งออกเป็น

Primary transports คือ ทีมเคลื่อนย้ายมาใส่ ECMO ที่รพ.ต้นทางก่อนแล้วจึงเคลื่อนย้ายไปรพ.ปลายทาง
Secondary transports คือ ผู้ป่วยใส่ ECMO อยู่ก่อนแล้วที่รพ.ต้นทางแล้วเคลื่อนย้ายไปรพ.ปลายทาง

เหตุผลในการใช้ ECMO ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระหว่างรพ.

Refractory hypoxemia/hypercapnia ในขณะที่ใช้ mechanical ventilator

มีความเสี่ยงที่อาการจะแย่ลงระหว่างเคลื่อนย้าย
ต้องใช้ high frequencyoscillatory ventilation (HFOV)เพื่อให้ได้ oxygenation/ventilationที่ต้องการ (เพราะปัจจุบันยังไม่สามารถทำ HFOV transport ได้)
ต้องใช้ inhaled nitric oxide (iNO)ในการรักษา hypoxemic respiratoryfailure (แต่ iNOสามารถให้ระหว่างเคลื่อนย้ายได้)
มี air leak syndromeที่อาการจะแย่ลงเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของความดันบรรยากาศ หรือเมื่อใช้ positiveairway pressure สูงๆอย่างต่อเนื่อง

Refractory septic/cardiogenic shock แม้ว่าจะใช้ inotropic/pressor อย่างเต็มที่

พิจารณาใช้ ECMO support สำหรับ refractory septic shock ในกลุ่มผู้ป่วย neonatal และ pediatricเป็นหลัก
พิจารณาจากความรุนแรงของโรค (pre-transport hypoperfusion/hypotension/acidosis) ร่วมกับความเสี่ยงที่อาการอาจจะแย่ลงระหว่างเดินทาง

Specific clinical scenarios เช่น

ARDS หรือ acuterefractory respiratory failureในรพ.ที่ไม่สามารถดูแล ECMO ได้
Primary cardiac failure ใส่ ECMO เพื่อ supportระหว่างส่งไปยังรพ.ที่สามารถทำ heart transplantationหรือcardiac interventionอื่นๆ
เพื่อความปลอดภัยในการเดินทางสำหรับผู้ป่วยที่มีโอกาสได้ทำ lung transplantationระหว่างเคลื่อนย้ายไปยังtransplant center
ผู้ป่วยถูกใส่ ECMO ในรพ.ที่ไม่สามารถดูแล ECMO ได้

การเลือกประเภทของ ECMO ให้พิจารณาเช่นเดียวกับการใส่ ECMO ทั่วไป(ดูเรื่อง ECMO indication, vascular access)

การวางแผนการเคลื่อนย้าย

ECMO team จากรพ.ปลายทางจะเดินทางมาที่รพ.ต้นทางเพื่อย้ายผู้ป่วยไปยัง ECMO center (primary transport) บางครั้งต้องใช้เวลาในการ stabilized ผู้ป่วยก่อนเคลื่อนย้ายยาวนานมาก (“ground time”)ถ้าคาดว่าต้องใช้เวลานานให้คิดว่าต้องเตรียมของใช้ อุปกรณ์ และทรัพยากรบุคคลอะไรเพิ่มเติมด้วยหรือไม่ และโดยปกติจะใช้ยานพาหนะเดียวกันในการไปกลับระหว่างรพ. แต่ทีมอาจรีบมารพ.ต้นทางเพื่อใส่ ECMO support ให้ผู้ป่วยก่อนระหว่างที่เตรียมยานพาหนะในการขนย้ายผู้ป่วย
ปัจจัยในการเลือกประเภทของยานพาหนะได้แก่ สภาพผู้ป่วย ภูมิอากาศ ทรัพยากรที่มี ระยะทาง(ground < 400 กม.; Helicopter < 650 กม.; fixed wing > 650 กม.)พื้นที่ น้ำหนักบรรทุก และราคา เป็นต้น โดยทั่วไปถ้า ground transportใช้เวลาในการเดินทาง > 3-4 ชั่วโมง จะพิจารณาใช้ air transportแทน
ECMO teamประกอบด้วย

Cannulating physician (ไม่จำเป็นใน secondary transports) ทำหน้าที่ cannulation โดยปกติจะเป็น CVT, surgeon,หรือintensivist
ECMO physicianทำหน้าที่ประเมินผู้ป่วย ดูความเหมาะสมในการใส่ ECMO ขอ informed consent ในการใส่ ECMO และการเคลื่อนย้าย และให้การรักษาผู้ป่วย (ให้ heparin, sedation, analgesia, ดูแล mechanical ventilation, vasoactive infusion, และอื่นๆ)
ECMO specialistดูแลการทำงานและการเคลื่อนย้ายอุปกรณ์ ดูแลติดต่อรพ.ต้นทางในการเตรียม blood product ที่ต้องใช้ก่อนมาถึง ดูแล ECMO circuit ตลอดการเดินทาง
Transport nurseให้ยา สารน้ำ และ blood products และช่วยประเมินผู้ป่วย ดูแล nursing care ตลอดการเดินทาง แต่แนะนำว่า transport nurse ควรมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย ECMOด้วย
Transport respiratory therapistดูแล ventilator ช่วยตรวจและวิเคราะห์ blood gas (ถ้าไม่มี RT หรือไม่มีพื้นที่เพียงพอจะเป็นหน้าที่ของคนอื่นๆในทีมทำแทน)

อุปกรณ์สำหรับ ECMO transport

ตรวจเช็ครายการอุปกรณ์เครื่องมือให้ครบถ้วนก่อนออกเดินทาง
อุปกรณ์เครื่องมือจะต้องสามารถทำงานในสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างจากในรพ.ได้ เช่น การเคลื่อนย้ายทางอากาศยาน อุปกรณ์ทุกชนิดต้องมีใบรับรองตามข้อกำหนดของแต่ละประเทศ เพื่อยืนยันว่าสามารถใช้งานได้และปลอดภัย ทั้งจากอุณหภูมิ การสั่นสะเทือน แรงจากการเร่งหรือลดความเร็ว และมีการปล่อย Electromagnetic Interference (EMI) ที่ต่ำไม่รบกวนการทำงานของอากาศยาน
Mobile ECMO system มีองค์ประกอบขั้นต่ำดังนี้

Blood pump (centrifugal หรือ roller)
Membrane oxygenator ตามขนาดของผู้ป่วย
Warmer unit (จำเป็นน้อยในผู้ใหญ่ เนื่องจากกินไฟมากจึงไม่ได้เคลื่อนย้ายไปด้วย)
Medical gas tanks, regulators, hoses, connectors, flow meters, blenders, tube clamp (6 ตัว)
Venous และ arterial pressure monitoring device
POCT anticoagulation monitoring equipment (ACT)
Emergency pump หรือ manual control mechanism (Hand clank) ในกรณี primary pump failure หรือ power source failure
Uninterruptable power source (UPS) สำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทุกชนิดระหว่างเคลื่อนย้ายขึ้นลงยานพาหนะและในกรณี power source ในยานพาหนะ failure
Portable ultrasound machine (ถ้ารพ.ต้นทางไม่สามารถจัดหาให้ได้)

บุคลากรในการเคลื่อนย้ายต้องคุ้นเคยกับ voltage, current, และ power requirement ของอุปกรณ์ทุกชนิด และในรายการตรวจเช็คควรมีข้อมูลเรื่องนี้อยู่ด้วย

อุปกรณ์เสริมที่สามารถช่วยเพิ่มความปลอดภัยสำหรับ mobile ECMOได้แก่

Servo-regulation system ในการควบคุม blood flow ให้สมดุลกันระหว่างเลือดขาออกและขาเข้า
Blood flow rate monitor
Monitorสำหรับ circuit blood temperature, blood gas, oxygen saturation, และ hemoglobin
“bladder” ป้องกัน negative pressure ที่อาจทำอันตรายต่อ vena cava
Bubble detector +/- automatic pump regulation function
Portable air compressor ทำ blended gas

อุปกรณ์ในการเคลื่อนย้ายอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับ ECMO ได้แก่

Ventilator
Medical gas tank, regulators, hoses, connectors, flow meters, blenders สำหรับ ventilator
POCT สำหรับตรวจ blood gases, electrolytes, glucose, hemoglobin
Medication และ fluid infusion pump

JECT. 2007;39:99–102; Portable ECMO system

อุปกรณ์ต่างๆวางไว้ ยึดตรึงให้มั่นคงต่อการสั่นสะเทือน การเร่งหรือการลดความเร็วในทุกทิศทาง หลีกเลี่ยงไม่ให้อุปกรณ์กระแทกหรือรบกวนการทำงานกัน เก็บสายไฟรวมเข้าด้วยกัน รอยต่อตัวเสียบต่างๆติดแน่น อุปกรณ์ไฟฟ้าที่สำคัญให้ต่อ UPS ไว้ oxygenator ควรอยู่ต่ำกว่าตัวผู้ป่วยเพื่อลดความเสี่ยงต่อ air embolus

ECMO supplies

เตรียมวัสดุของใช้สำหรับการ cannulation และการดูแล ECMO ตลอดการเดินทาง เตรียมพร้อมสำหรับการ delay และ complication ที่อาจเกิดขึ้น

A. Lucchini, et al., Heart, Lung and Vessels. 2014, Vol. 6

ECMO equipment ที่ถูกเตรียมไว้ครบถ้วนก่อนออกเดินทาง; จากเอกสาร BDMS ECMO training Aug 2018

ถ้าต้องทำ cannulation ที่รพ.ต้นทางให้เตรียมเครื่องใช้ที่จำเป็น (เตรียมไปเองหรือให้รพ.ต้นทางเตรียมไว้ให้)ดังนี้

Cannulation surgical set
Head lamp
Electrical cautery system
Suction set-up สำหรับการผ่าตัด
Operating room back table, kick bucket, tray tables, etc
Bedside ultrasound device

Blood products

ใน primary transport ให้รพ.ต้นทางเตรียม blood products ไว้พร้อมใช้สำหรับการใส่ ECMO และ transport team เตรียม blood product cooler ไปใส่สำหรับใช้ขากลับ
Blood products สำหรับการใส่ ECMO ประกอบด้วย PRBC 4 units, FFP 1 unit, platelet pheresis 1 unit

Medications

เตรียมยา ได้แก่ ยา sedative, analgesic, muscle relaxant, inotrope, vasopressor, vasodilator, anticoagulant, และยาอื่นๆโดนคิดถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างเดินทาง

ภาวะแทรกซ้อนที่พบ; Broman LM. High-Risk Inter-Hospital Transports on Extracorporeal Membrane Oxygenation. Glasgow, Scotland: EuroELSO (2016).

รู้จักยาที่ถูก absorb โดย oxygenator และ circuit เช่น fentanyl เหลือ 30%, midazolam เหลือ 54%

ยานพาหนะ

การเคลื่อนย้ายจากรพ.มายังรถพยาบาลและมายังอากาศยาน จะต้องทำงานประสานกันเพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดจาก

การเปลี่ยนท่า การเคลื่อนไหวในแนวราบและในแนวดิ่ง
การเลื่อนของ cannula
Circuit บิด โดนกดทับ หรือโดนเกี่ยว ดึง
อุปกรณ์เครื่องมือขยับ หรือ ทำให้บาดเจ็บ

ไม่แนะนำให้ใช้ roller pump เพราะอาจเกิด cavitation และ air bubble ถ้า venous circuit บิดงอหรือโดนทับ แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้ roller pump การใช้ยาและสารน้ำต่างๆควรให้ที่ post-pump เพราะถ้าให้ pre-pump แล้วเกิด venous cavitation จะทำให้ยาเข้าเร็วเกินไป

รถพยาบาลสิ่งที่เพิ่มเติมนอกจากมาตรฐานปกติได้แก่

พื้นที่ปฏิบัติงานเพียงพอสำหรับอุปกรณ์และสมาชิกในทีม หลังคาต้องสูงพอเพื่อความปลอดภัยในขณะนำ stretcher ขึ้นและลง
มี fixation mechanism ที่มีประสิทธิภาพสูง สำหรับเตียงที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นกว่าปกติและสำหรับอุปกรณ์อื่นๆ
Oxygen source มีเพียงพอ (ปกติใช้ oxygen tank [size G, 5300 L] ที่ติดตั้งประจำรถ และมี portable tank สำรองไว้ยามจำเป็น)
กำลังไฟฟ้า (voltage, current, watt) เพียงพอสำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทั้งหมดตลอดการเดินทาง ถ้าเป็นการเคลื่อนย้ายระหว่างประเทศต้องมี converter ที่จำเป็นด้วย
การย้ายผู้ป่วยขึ้นลงรถไม่ควรพึ่งการยกของทีมเท่านั้น อาจใช้ life platform (> 450 กก.), non-slip ramp, หรืออาจเป็น pneumatic shock ที่แกนล้อหลังเพื่อปรับความสูงของรถให้ขึ้นลงได้สะดวก; **มาตรฐานรถพยาบาลในไทยใช้เตียงที่สามารถพับได้โดยอัตโนมัติจะมีความสูงเท่ากับพื้นรถทำให้ขึ้นรถได้โดยตรง

อากาศยานให้ทราบถึงผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงความกดอากาศ เช่น ที่ barometric pressure ลดต่ำลง ให้หลีกเลี่ยง hyper-oxygenation ใน circuit เพราะจะทำให้ oxygen ที่ละลายอยู่เกิดเป็น bubble ได้ องค์ประกอบสำหรับอากาศยานที่ต้องมี ได้แก่

พื้นที่ปฏิบัติงานเพียงพอสำหรับอุปกรณ์และสมาชิกในทีม
การนำผู้ป่วยขึ้นและลงต้องมีความปลอดภัย โดยไม่ต้องพึ่งทีมในการยก อาจมีทางลาดสำหรับขึ้น
สามารถใช้ oxygen, air, และ suction ได้ตลอดการเดินทาง โดย oxygen อาจเป็น gas tank, liquid oxygen และ air อาจเป็น gas tank หรือ flight-approved air compressor
แหล่งจ่ายไฟฟ้าเพียงพอสำหรับอุปกรณ์ไฟฟ้าทั้งหมดตลอดการเดินทาง
แสงสว่างเพียงพอและสามารถควบคุมอุณหภูมิได้
ลดการสั่นสะเทือนและเสียงดัง
มี in-flight communication ระหว่างนักบินและลูกเรือ

การเคลื่อนย้ายจากรพ.มายังยานพาหนะ

ให้วางแผนเส้นทาง ทางเดินมีอุปสรรคหรือไม่ มีคนหยุดลิฟต์ไว้ แบตเตอรี่เต็ม มี hand clank ไปพร้อมกับ pump ปิด water bath เพื่อประหยัดพลังงาน การป้องกันการสูญเสียความร้อน (ห่มผ้า tube พันด้วยฟอยล์) เตรียมAmbu bag , oxygen tank, และยา emergency
มีการสื่อสารภายในทีมระหว่าง แพทย์ พยาบาล และนักเทคนิคการแพทย์ จัดแจงแบ่งหน้าที่ มีคนหนึ่งคอยจับรถ ECMOและจับเตียงผู้ป่วยเพื่อป้องกันสายตึง
การประเมินผู้ป่วยเช่นเดียวกับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระหว่างรพ. (ดูเรื่อง interhospital transfer) ได้แก่

Review ประวัติการรักษา เอกสารต่างๆ Lab test, imaging
Airway: ETT อยู่ในตำแหน่งใด ทำการ secure ให้เรียบร้อย
Breathing: ดูเรื่อง oxygenation & ventilation; ดู CXR มี pneumothorax หรือไม่ ต้องใส่ICD/Heimlich valve หรือไม่, อุปกรณ์ suction, ventilator, O₂, ETCO₂
Circulation: ดู hemodynamic มี bleeding หรือไม่? Venous access ใช้งานได้ดีหรือไม่ ตำแหน่งเหมาะสมหรือไม่ secure หรือไม่ ใช้ inotrope อะไร? Dose และ route ไหน?
อื่นๆ เช่น ต้อง restraintsหรือไม่?ตำแหน่ง line ต่างๆปลอดภัยดีหรือไม่ IV ต่างๆไม่โดยบัง สามารถใช้ได้
Monitor equipment (ECG, NIBP, SpO₂, ETCO₂, +/- temperature)

เปลี่ยนมาเป็น portable monitor (ECG, BP, SaO₂), ลดจำนวน infusion pump ที่ไม่จำเป็น และเปลี่ยนมาใช้ portable oxygen tank และ battery power เฉพาะก่อนจะย้ายผู้ป่วย

หลังจากย้ายผู้ป่วยทุกครั้ง (ขึ้นลง stretcherหรือยานพาหนะ)ให้ประเมินอีกครั้ง โดยเฉพาะ pressure area, การ secure ผู้ป่วยกับ stretcher,ดู equipment และ lineต่างๆ secure หรือไม่

สื่อสารกับรพ.ปลายทาง เช่น อาการผู้ป่วย ระยะทาง การจราจร เวลาที่คาดว่าจะถึง เบอร์ที่ใช้ติดต่อ เป็นต้น